Cytomegalia - fakty i mity

Co to jest cytomegalia?

Cytomegalia jest chorobą wirusową szeroko rozpowszechnioną wśród ludzi na całym świecie. Szacuje się, że w Europie Centralnej 60–80% mieszkańców jest nosicielami wirusa cytomegalii, w Stanach Zjednoczonych nieco mniej, bo 50–60%. W krajach Trzeciego Świata odsetek ten sięga 100%. Wirus cytomegalii (Cytomegalovirus — CMV), swoisty dla ludzi, po raz pierwszy został wyizolowany z hodowli komórkowej w 1956 roku. Jego nazwa pochodzi od zmian, jakie powoduje on w komórce — zakażona komórka powiększa się nawet 40-krotnie, zawierając charakterystyczne wtręty zlokalizowane wewnątrz jądra oraz w cytoplazmie.

Cytomegalia ma dość długi okres wylęgania — od trzech tygodni do trzech miesięcy. Cytomegalowirus jest wirusem z tej samej grupy co wirusy opryszczki, ospy wietrznej i półpaśca. Wszystkie mają jedną wspólną cechę — po przechorowaniu pozostają w organizmie w formie nieaktywnej. Może ona uaktywnić się w okresie obniżonej odporności ustroju, dając w efekcie obraz charakterystycznej infekcji wirusowej.

Dla ogólnie zdrowego człowieka, nawet w bardzo młodym wieku, zakażenie czy nadkażenie wirusem cytomegalii nie stanowi większego problemu. Dziecko przechorowuje infekcję bez konieczności specyficznej terapii. Problem natomiast zaczyna się u pacjentów z obniżoną odpornością, w szczególności u noworodków i niemowląt. Cytomegalia jest najczęstszym wirusowym wewnątrzmacicznym zakażeniem, obarczonym dużym ryzykiem wad wrodzonych (25%). Wśród ciężarnych mieszkanek Europy obecność wirusa na początku ciąży stwierdza się w 45% przypadków.

Drogi i źródło zakażenia

Wirus przenosi się przez bliski kontakt z zakażoną osobą, a także przez krew, ślinę, mocz i inne wydzieliny. Bardzo często występuje u małych dzieci, zwłaszcza uczęszczających do żłobków i przedszkoli. Najczęściej do zakażenia CMV dochodzi właśnie w okresie dzieciństwa (żłobek, przedszkole) oraz w okresie dorastania (szkoła) przez kontakt z rodzicami lub starszym rodzeństwem, a nawet przez zakażone zabawki, pieluchy, ubranka czy sprzęt gospodarstwa domowego. Dlatego stosunkowo często spotykamy się z cytomegalią wrodzoną u młodocianych ciężarnych. Wirus cytomegalii jest najczęstszą wirusową przyczyną wewnątrzmacicznego zakażenia płodu. Uważa się, że około 1% noworodków ulega zakażeniu w okresie płodowym.

Postacie choroby

Pierwotna infekcja CMV u zdrowych dorosłych, a także u kobiet ciężarnych zwykle jest bezobjawowa, ale u około 10% stwierdza się następujące objawy: podwyższoną temperaturę ciała, która może utrzymywać się do 30 dni, zmęczenie, ból głowy, ból mięśni, kaszel i ból gardła. Pojawia się zapalenie gardła, powiększenie węzłów chłonnych szyi lub uogólnione, czasami powiększenie wątroby i śledziony, a także anemia hemolityczna i trombocytopenia.

Infekcja CMV u kobiet ciężarnych

Ciąża nie zmienia przebiegu choroby u ciężarnej, która rozwija się również bezobjawowo lub z niespecyficznymi objawami. Infekcja może mieć charakter pierwotny, nawrotowy, a także może być spowodowana innym szczepem wirusa. Zakażenie cytomegalią może być przyczyną poronień nawykowych. W ciąży, która jest okresem obniżenia obrony immunologicznej ustroju, może dojść do uaktywnienia się postaci dotychczas nieaktywnych lub łatwego zakażenia po raz pierwszy. Wirus jest niebezpieczny dla płodu dlatego, że atakuje głównie komórki niedojrzałe.

Zakażenie płodu następuje na drodze przenikania wirusa przez łożysko lub na drodze wstępującej z szyjki macicy przez zachowane błony płodowe. Najczęściej drogą zakażenia płodu i noworodka jest właśnie wirus bytujący w drogach rodnych matki. Umiejscawia się on w szyjce macicy, aby dać o sobie znać w okresie zmniejszonej odporności kobiety. Objawami u matki mogą być upławy o charakterze surowiczo-śluzowym, tzw. białe, lub pogorszenie się wyniku cytologii, np. z grupy I na II. Tak najczęściej przebiega reaktywowanie „uśpionego” wirusa do formy zakaźnej.

Zakażenie nawracające u matki tylko w 1% przypadków kończy się infekcją wrodzoną u płodu, bo płód i noworodek chronione są przez przeciwciała wytworzone przez matkę w trakcie pierwszej infekcji. Najczęściej jednak dziecko styka się z wirusem w trakcie przejścia przez zakażony kanał rodny. Efektem tego u 10% noworodków jest zakażenie o charakterze subklinicznym, a 1% w tej grupie wymaga leczenia antywirusowego. Pozostałe dzieci eliminują wirusa bez zakażenia lub mogą ujawnić objawy w późniejszym wieku niemowlęcym. Donoszony noworodek rzadko przechorowuje śródporodową cytomegalię, gorzej jest z dziećmi z niedowagą i wcześniakami. Im krócej trwała ciąża, tym dziecko jest bardziej niedojrzałe i większe jest u niego prawdopodobieństwo rozwinięcia pełnoobjawowej, wymagającej długotrwałego i wielokierunkowego leczenia cytomegalii.

Obniżona odporność w walce z innym czynnikiem zakaźnym usposabia do rozwinięcia się choroby cytomegalicznej również u donoszonych, dojrzałych noworodków. Natomiast aż 40–60% noworodków karmionych piersią przez matki chore na cytomegalię zostaje zakażonych w pierwszych miesiącach życia, ale infekcje te przebiegają bezobjawowo i nie pozostawiają żadnych konsekwencji.

Infekcje wrodzone u płodów i noworodków

Infekcje wrodzone występują w 30–40% pierwotnych zakażeń przebiegających u ciężarnych, ale ocenia się, że tylko 1% noworodków rodzi się z cytomegalią wrodzoną i u około 10% z nich ujawnia się zespół wrodzonej cytomegalii. Charakteryzuje się on opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego, żółtaczką, uogólnionym zakażeniem (czasami śmiertelnym) z powiększeniem śledziony i wątroby, małopłytkowością i zapaleniem płuc, a także zwapnieniami śródczaszkowymi, zapaleniem siatkówki i naczyniówki, zanikiem nerwu wzrokowego (w wyniku czego może dojść do osłabienia widzenia), głuchotą. Rokowanie jest bardzo poważne, bo 20–30% noworodków umiera, a u tych, które przeżyją, mogą rozwinąć się zaburzenia rozwoju umysłowego różnego stopnia, problemy z równowagą, mikrocefalia, zwapnienia okołokomorowe, wylewy wewnątrzczaszkowe, upośledzenie słuchu i wzroku.

U wielu tych dzieci po urodzeniu nie ma żadnych objawów, ale mogą one rozwinąć się dopiero w okresie szkolnym. Czasem, ale znacznie rzadziej niż w zakażeniu różyczką, występują wady wrodzone. Na podstawie przeprowadzonych badań epidemiologicznych określono grupy wysokiego ryzyka urodzenia noworodka z wrodzoną infekcją CMV. Należą do nich matki młodociane oraz pracujące w handlu, a także nauczycielki i opiekunki w żłobkach i przedszkolach. Szacuje się, że rocznie około 8–20% kobiet pracujących z małymi dziećmi zaraża się CMV i jest to średnio 4 razy częściej niż ogół populacji.

Pacjenci z obniżoną odpornością

Pierwsze zakażenie wirusem cytomegalii u osób z upośledzoną odpornością (biorcy przeszczepów, osoby poddawane hemodializie, osoby z nowotworami, AIDS itd.) może spowodować chorobę o poważnym przebiegu. Największym jednak problemem jest reaktywacja wirusa uśpionego w organizmie. U takich osób choroba może mieć znacznie agresywniejszy przebieg i jest zwykle główną przyczyną śmierci. Cytomegalowirusowe zapalenie wątroby może spowodować bardzo dużą niewydolność wątroby. Specyficzne jednostki chorobowe u takich ludzi to: cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki, jagodówki wątroby oraz cytomegalowirusowe zapalenie jelita grubego. Także dzieci z zespołem Downa mają zmniejszoną zdolność walki z drobnoustrojami, a obniżona odporność komórkowa odpowiedzialna za obronę przeciwwirusową szczególnie naraża je na powikłania związane z zakażeniem CMV.

Objawy cytomegalii

W większości przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo, nie stanowiąc żadnego zagrożenia dla zdrowia i życia osoby zakażonej. Postacie objawowe zakażenia cytomegalią to zwykle zapalenie węzłów chłonnych, wątroby, zmiany w gardle przypominające anginę, u osób z obniżoną odpornością są to ciężkie zakażenia narządowe, np. zapalenie mózgu, płuc. Wirus ma tendencję do atakowania wszystkich narządów miąższowych, infekcja może więc dawać obraz zapalenia wątroby, nerek, płuc. Do zakażenia płodu może dojść w każdym okresie ciąży, a także krótko po urodzeniu. Skutki zakażenia są zależne przede wszystkim od okresu ciąży, a także od „wielkości” zakażenia. W pierwszych tygodniach uszkodzenie płodu może być na tyle duże, że prowadzi do obumarcia, a następnie poronienia.

Zakażenia wewnątrzłonowe przebiegają różnie w zależności od okresu ciąży.

• W pierwszym trymestrze kończą się najczęściej poronieniem lub wadą wrodzoną, głównie ośrodkowego układu nerwowego. Pierwsze atakowane są komórki nerwu wzrokowego. Dziecko może urodzić się z małooczem, bezoczem, zmianami na dnie oczu. Tego typu niebezpieczeństwo nawet przy pierwotnym zakażeniu jest na szczęście małe. Stwierdzono, że we wczesnym okresie ciąży wirus ma niewielkie zdolności namnażania się, prawdopodobnie dzięki hamującemu wpływowi zmian hormonalnych zachodzących w organizmie matki.

  Następny trymestr ciąży to głównie zakażenie ośrodkowego układu nerwowego doprowadzające do wewnątrzmacicznych uszkodzeń mózgu. Objawia się to po urodzeniu zaburzeniami rozwoju, padaczką. Do takich zmian dochodzi u 13% noworodków, których matki przebyły pierwotne zakażenie CMV w czasie ciąży. Ten okres jest dla dziecka wybitnie niebezpieczny, przede wszystkim dlatego, że jak dotąd leczenie w okresie ciąży nie jest możliwe. Zmiany u noworodka już są utrwalone i pozostaje tylko leczenie objawowe. Okresu tego dotyczy tzw. triada cytomegalii wrodzonej: małogłowie, zmiany na dnie oczu, zwapnienia wewnątrzmózgowe.

  Zakażenie w III trymestrze ciąży może spowodować przedwczesny poród, jeśli infekcja szyjkowa (jako zakażenie wtórne) jest na tyle silna, że przeważy obronne działanie czopu szyjkowego zatykającego dostęp różnych czynników, w tym zakaźnych, do jamy macicy. Mówi się wtedy o wstępującym zakażeniu wewnątrzmacicznym ze skutkiem w postaci wcześniactwa. Przy zakażeniu przezłożyskowym (głównie pierwotne) noworodek rodzi się już chory, z objawami uogólnionego zakażenia (zapalenie płuc, nasilona żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, często z zajęciem mięśnia sercowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zaburzenia hematologiczne). Takie dzieci bezwarunkowo kwalifikują się do leczenia.

U 10–20% chorych dzieci z wrodzoną bezobjawową postacią cytomegalii w przyszłości mogą pojawić się upośledzenie słuchu, zaburzenia widzenia, trudności w nauce. 80% nie ma żadnych objawów.

Rozpoznanie i interpretacja wyników badań

Badania wykonuje się z krwi i z moczu. Testy na obecność przeciwciał na cytomegalię nie należą niestety do standardowego pakietu badań, jakie wykonuje się u kobiety w ciąży. We krwi ocenia się poziom przeciwciał w klasie IgG i IgM przeciw cytomegalii — tzw. serologię. Obecność przeciwciał klasy IgM (które jednak mogą przetrwać do 18 miesięcy od pierwotnej infekcji) oraz znaczny wzrost przeciwciał IgG świadczą o istnieniu pierwotnej infekcji, a czułość metody określana jest na 99%. Obecność przeciwciał u kobiety na kilka miesięcy przed ciążą świadczy o przejściu przez nią tej choroby, a obecne przeciwciała chronią ją przed świeżą infekcją i czynią zakażenie płodu mało prawdopodobnym.

Interpretacja:
1) IgM (-) IgG (-) - brak zakażenia;
2) IgM (+) IgG (-) - zakażenie „świeże”;
3) IgM (+) IgG (+) - choroba w pełni;
4) IgM (-) IgG (+) - stan po przebyciu choroby (choroba w uśpieniu, nabyta odporność).

U kobiet w ciąży rzadko dochodzi do rozpoznania cytomegalii, ponieważ zakażenie przebiega bezobjawowo lub z niecharakterystycznymi objawami. Rozpoznanie dotyczy zwykle noworodków z wadami wrodzonymi lub objawami zakażenia uogólnionego. Metody serologiczne mają obecnie mniejsze znaczenie, ponieważ aby potwierdzić cytomegalię, trzeba niekiedy wykonać kilkakrotne oznaczenia w odstępach dwutygodniowych, a szybkie włączenie leczenia ma bardzo duże znaczenie. Jedynie stwierdzenie obecności specyficznych przeciwciał klasy IgM u noworodka pozwala na rozpoznanie. W pozostałych przypadkach wykonuje się bardziej nowoczesne badania. Polegają one na wykryciu wirusa lub elementów jego struktury – antygenów.

Kiedy wykonać diagnostykę?

Badaniami powinny być objęte przede wszystkim kobiety ciężarne w III trymestrze ciąży, jednak nie w celu leczenia, tylko dla ustalenia wyjściowego statusu dla dziecka, w przypadku pojawienia się niespecyficznych objawów. Badania matek zalecane są również w diagnostyce wcześniactwa, poronień i wad płodu. U noworodków i niemowląt wskazaniem do wykonania badań jest nieprawidłowo przebiegająca żółtaczka poporodowa, zaburzenia jelitowe, niespecyficzne zwiewne wysypki skórne. Także jeśli matka miała w ciąży infekcje wirusowe, cholestazę ciężarnych, upławy, białkomocz, a u dziecka występują niecharakterystyczne objawy z typowym dla infekcji wirusowych rozmazem krwi obwodowej (większy procent form limfocytarnych), należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia cytomegalią.

Profilaktyka i leczenie

U pacjentów z normalną odpornością konkretne leczenie nie jest potrzebne, ponieważ organizm sam potrafi sobie poradzić z takim zakażeniem. Lek hamujący replikację wirusa – gancyklovir — jest stosowany natomiast u noworodków z udokumentowaną objawową cytomegalią. Ma on bardzo wiele objawów ubocznych, ale jego zastosowanie pozwala na uniknięcie trwałych następstw toczących się zmian zapalnych przede wszystkim w mózgu i gałce ocznej. Dziecko musi być hospitalizowane, średnio około 2 tygodni. Dłużej trwające leczenie, do 3 tygodni, przebiega przy cytomegalii układu nerwowego. Ponieważ gancyklovir jest lekiem wirostatycznym, a nie wirobójczym (co oznacza, że hamuje namnażanie się wirusa, nie zwalczając go całkowicie), niemowlę, u którego rozpoznano cytomegalię, musi pozostawać pod kontrolą pediatryczną do ukończenia pierwszego roku życia dla kontroli, czy wirus się nie uaktywnił, co jest możliwe zwłaszcza w pierwszym półroczu.

Komplementarnym leczeniem jest podawanie gotowych przeciwciał przeciwko wirusowi cytomegalii, tzw. surowicy odpornościowej. Jest to leczenie uzupełniające w ciężko przebiegających infekcjach, zwłaszcza u dzieci z niską odpornością. Tego typu terapię stosuje się również w wybranych przypadkach w ciąży, kiedy zachodzi konieczność ratowania płodu.

Ze względu na potencjalne działanie teratogenne (uszkadzające płód) gancyklovir nie jest stosowany u ciężarnych. W Polsce stosuje się go już od wielu lat z pozytywnym efektem bez dramatycznych objawów ubocznych dzięki możliwości monitorowania stężenia leku w surowicy krwi, co pozwala na ustalenie terapii indywidualnej.

Profilaktyka cytomegalii praktycznie nie istnieje. Nie wyprodukowano dotychczas szczepionki chroniącej przed tą chorobą. Nie sposób także uchronić się przed tym wszechobecnym wirusem. Pocieszający jest fakt, że około 80% kobiet w wieku rozrodczym ma przeciwciała klasy IgG, a więc zetknęło się wcześniej z wirusem i zakażenie pierwotne w ciąży im nie zagraża. Zakażenie wtórne – reaktywacja — zdarza się rzadko i nie prowadzi do tak ciężkich następstw u płodu. Badanie przesiewowe w kierunku cytomegalii nie jest obecnie zalecane, ponieważ nie ma możliwości leczenia kobiet w ciąży.