Ciemna strona pożądania

Historia daje doskonały przykład – najprawdopodobniej egzotyczna wyprawa hiszpańskich marynarzy i ich haitańskie „romanse” dały XV-wieczną epidemię kiły w Europie. Śledząc nazwy chorób przenoszonych drogą płciową w poszczególnych krajach, można odtworzyć trasy rozprzestrzeniania się, różne ich określenia są również popularne w języku potocznym. Na syfilis cierpiało wielu znanych ludzi, nie tylko znany z rozwiązłości Casanova, ale i Jan III Sobieski, którego zaraziła żona Marysieńka, Stanisław Wyspiański czy wreszcie wódz rewolucji październikowej Lenin. Ba, ślady zmian kiłowych odnajdywane są nawet u postaci przedstawionych przez mistrzów pędzla i dłuta. Płynie z tego prozaiczny, ale niezwykle ważny wniosek: choroby przenoszone drogą płciową towarzyszyły człowiekowi praktycznie od zawsze. Naturalna powinna być więc świadomość, że problem ten może dotknąć każdego. Niestety poglądy, że choroby te dotyczą tylko nizin społecznych, kobiet „lekkich obyczajów”, narkomanów i homoseksualistów lub wreszcie, że są karą za grzechy, są bardzo popularne w społeczeństwie. Brak wiedzy z kolei powoduje marginalizację tej grupy schorzeń i ich nosicieli. A jaka jest prawda?

Choroby przenoszone drogą płciową – STD (sexually transmitted diseases) – są jednym z najpoważniejszych problemów współczesnego świata. Nie bez powodu nie używa się już terminu „choroby weneryczne”, tj. bezpośrednio związane z układem moczowo-płciowym. Udowodniono bowiem możliwość transmisji seksualnej wielu chorób ogólnoustrojowych, jak na przykład wirusa HIV czy wirusowego zapalenia wątroby typu B, które chorobami wenerycznymi w tradycyjnym rozumieniu nie są. Ryzyko zakażenia chorobą przenoszoną drogą płciową w krajach rozwiniętych znacznie wzrosło, odkąd popularna stała się turystyka seksualna. Nie tylko Tajlandia i Afryka, ale i kurorty Hiszpanii, Francji, Włoch czy Turcji są rejonami, gdzie szczególnie często następują zakażenia STD. W Hiszpanii ok. 90% zakażeń HIV następuje na drodze kontaktów heteroseksualnych! Właśnie kontakty seksualne podejmowane przypadkowo, pod wpływem alkoholu i narkotyków są główną przyczyną zakażeń STD w okresie wakacyjnym i to szczególnie u młodych osób.

Demonizowana rewolucja seksualna lat 60. ubiegłego wieku wbrew pozorom sama w sobie nie wpłynęła na gwałtowny wzrost przypadków STD. Zachorowania w tamtym okresie były „spuścizną” po II wojnie światowej, a rozwój świadomości zdrowotnej, szczególnie wśród kobiet, rozwój sieci poradni K i W doprowadziły raczej do ograniczenia nowych zachorowań. Paradoksalnie na rozprzestrzenianie STD wpłynął rozwój antykoncepcji w połączeniu z przekonaniem, że choroby te są zarezerwowane dla społecznego marginesu. Lęk przed niechcianą ciążą często jest silniejszy niż przed chorobą. Skuteczniejsze i wygodniejsze metody zapobiegania ciąży przez pewien czas odsunęły nieco prezerwatywę. Wielu osobom wciąż nie mieści się w głowie, że przystojny brunet czy piękna blondynka w ekskluzywnym kurorcie mogą być nosicielami wielu przykrych chorób. Efekt takiego podejścia nietrudno sobie wyobrazić…

Dlaczego kobiety powinny ze szczególnym rozsądkiem podchodzić do problemu chorób przenoszonych drogą płciową? Główne powody są cztery. Po pierwsze, wiele z nich przebiega u kobiet ze skąpymi objawami. Mężczyzna z rzeżączką czy kiłową zmianą pierwotną od razu pobiegnie do lekarza, natomiast u kobiet ze względu na warunki anatomiczne objawy mogą być ukryte i często pierwszymi zauważonymi mogą być już powikłania. Drugim powodem jest fakt, że zakażenie kobiety przez mężczyznę jest o wiele łatwiejsze niż w odwrotnym kierunku. Trzecim powodem jest płodność: powikłania chorób przenoszonych drogą płciową mogą uniemożliwić zajście w ciążę (chlamydia, rzeżączka), a większość z nich jest bardzo niebezpieczna dla płodu i noworodka: brodawczaki krtani, rzeżączkowe zapalenie spojówek, chlamydiowe zapalenie płuc, opryszczkowe zapalenie mózgu, HIV, WZW B (na szczęście ograniczone przez program szczepień) czy wciąż zdarzające się przypadki kiły wrodzonej – mniej więcej taki spadek można przekazać małemu człowiekowi. Czwarty powód dotyczy jednej choroby – zakażeń brodawczakiem ludzkim (HPV), który jest jednym z głównych czynników rozwoju raka szyjki macicy. To choroba, która w Polsce ciągle jeszcze zbiera śmiertelne żniwo.

Jak wygląda współczesna lista „wakacyjnych pamiątek”? Klasyczne choroby – kiła i rzeżączka – zostały uzupełnione o egzotyczne i zapomniane: wrzód miękki, ziarnicę weneryczną i ziarniniaka pachwinowego. Ponadto mamy na niej opryszczkę narządów płciowych, kłykciny kończyste (i inne zakażenia wirusem brodawczaka), mięczaka zakaźnego – wywołującego podobne do perełek zmiany skórne, chlamydiozę, ureaplazmy, zakażenia drożdżakowe, rzęsistka pochwowego, wszawicę łonową i świerzb. Dodatkowo choroby ogólnoustrojowe – wirusy HIV, HTLV (pochodzący z Ameryki Południowej i Azji wirus podobny nieco do HIV, a wywołujący nowotwory układu odpornościowego) i zapalenie wątroby typu B (popularnie zwane żółtaczką wszczepienną). Zmiana zachowań seksualnych rozszerza tę listę o zapalenie wątroby typu C (podstępne zapalenie wątroby, na które dotychczas nie ma szczepionki i którego pierwszym objawem jest najczęściej marskość), pasożyty jelitowe i salmonellozę.

Na dokładne opisanie każdej z tych chorób nie starczyłoby miejsca, więc poprzestańmy na podstawowych informacjach dotyczących chorób najczęstszych w naszej strefie klimatycznej. Do najbardziej rozpowszechnionych schorzeń należy rzęsistkowica. Rzęsistek pochwowy jest jednokomórkowym pasożytem wywołującym zapalenia cewki moczowej (częściej u mężczyzn) i pochwy. Głównym objawem oprócz świądu i pieczenia są pieniste zielone upławy o przykrym zapachu. Czasem może dołączyć się bolesne oddawanie moczu. Dolegliwości pojawiają się w okresie do kilku dni od zarażenia. Pasożyt dosyć łatwo przenosi się na przedmiotach takich jak gąbki i ręczniki. W leczeniu stosuje się metronidazol, jest on skuteczny i doprowadza do trwałego wyleczenia w krótkim czasie.

Penicylina sprawiła, że kilkusetletnia zmora medycyny – kiła – na szczęście jest chorobą w naszych czasach wyleczalną. Przenosi się nie tylko na drodze kontaktów seksualnych, ale również przez kontakt uszkodzonej skóry czy śluzówek ze zmianami skórnymi zakażonego człowieka oraz wilgotne przedmioty (gąbki, ręczniki). W miejscu wniknięcia pojawia się niebolesne twarde owrzodzenie – zmiana pierwotna. U kobiet klasycznie może lokalizować się ona w pochwie, okolicy krocza czy odbytu, ale również praktycznie na całym ciele. W tym miejscu ważna uwaga – u kobiet wszystkie zmiany wywołane STD mogą pojawiać się w okolicy analnej nie ze względu na technikę współżycia, ale na sąsiedztwo anatomiczne i fizjologiczną wilgotność tych miejsc. Po wygojeniu zmiany i upływie kilku tygodni występuje delikatna, często niezauważana wysypka. Potem następują kolejne okresy bezobjawowe naprzemiennie z okresami różnorakich zakaźnych zmian skórnych, a po latach pojawiają się poważne zmiany w narządach wewnętrznych, w tym w układzie nerwowym. Ponadto kiłowe zmiany u płodu są praktycznie nieuleczalne, stąd obowiązek badania u każdej ciężarnej.

Rzeżączka u kobiet zwykle ma przebieg utajony. Może przebiegać pod postacią zapalenia cewki moczowej, chociaż częściej występuje jako ropne zapalenie szyjki macicy (z charakterystycznymi bólami okolicy krzyżowej podczas okresu), odbytnicy (aż połowa przypadków) czy gruczołów przedsionka pochwy. W USA plagą jest rzeżączkowe zapalenie gardła. Ponadto szczególnie u młodych kobiet dochodzi do łatwego szerzenia się zakażenia na błonę śluzową macicy, przydatki, a nawet na otrzewną miednicy. Schorzenia te prowadzą często do niepłodności, a zapalenie otrzewnej miednicy jest ciężką chorobą mogącą zagrażać życiu. Dwoinki rzeżączki mogą przenosić się również przez wilgotne przedmioty. Współcześnie metodom leczenia tej opisanej już przez Hipokratesa choroby zaszkodził pomysł „pań lekkich obyczajów” z okresu wojny w Wietnamie. Profilaktycznie przyjmowały one zastrzyki penicyliny i dzięki podobnym przypadkom mamy dwoinki oporne na ten antybiotyk (jeden zastrzyk penicyliny zwykle wystarczał do wyleczenia choroby) i leczenie rzeżączki jednym zastrzykiem powoli przechodzi do historii, szczególnie w USA i Europie Zachodniej.

Jednak prawdziwą plagą, dużo bardziej rozpowszechnioną niż kiła i rzeżączka, stały się zakażenia chlamydiowe. Ich podstępność polega na tym, że w wielu przypadkach są skąpoobjawowe nawet u mężczyzn, co zwiększa wielokrotnie możliwości rozprzestrzeniania. W Stanach Zjednoczonych notuje się prawie 3 miliony nowych zachorowań rocznie, szczególnie często wśród nastolatek i młodych kobiet. W odróżnieniu od objawów implikacje mogą być bardzo poważne – powikłania po podstępnie przebiegających chlamydiowych zapaleniach przydatków są uważane za jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej. Na szczęście dostępne dzisiaj metody diagnostyczne pozwalają na szybkie i skuteczne wykrywanie i wdrożenie leczenia.

Opryszczka narządów płciowych nie ma na szczęście zwykle tak ciężkich konsekwencji dla chorego jak poprzednio opisane schorzenia, jednak dolegliwości przez nią wywoływane są bardzo nieprzyjemne. W większości przypadków wywołuje ją ludzki wirus Herpes typu 2 – bliski krewny wirusa odpowiedzialnego za znaną wszystkim opryszczkę wargową. Podobny jest również przebieg zakażenia – niezwykle bolesne pęcherzyki w okolicach narządów płciowych zamieniające się w pokryte strupkami owrzodzenia. Co najgorsze, podobnie jak w przypadku opryszczki wargowej zakażenie opryszczką genitalną ma przebieg nawrotowy i nosiciel zakaża również pomiędzy rzutami choroby. Leczenie także jest podobne – preparaty acyklowiru w różnych postaciach stosowane w celu zapobiegania pełnemu rozwojowi objawów lub ograniczenia częstości nawrotów. Należy pamiętać, że wirusy te są nieusuwalne z organizmu. W części przypadków opryszczka narządów płciowych jest wywoływana wirusem Herpes typu 1. Jak to wytłumaczyć? Otóż jest to efekt „postępu cywilizacyjnego”. Z opryszczką wargową zwykle mamy kontakt we wczesnym dzieciństwie. Lepsze, czasami wręcz sterylne warunki higieniczne opóźniają ten moment czasami aż do okresu dojrzewania. Rozpowszechnienie wśród nastolatków i młodych dorosłych stosunków oralnych sprawia, że u osób niezakażonych wcześniej HSV 1 pierwotne zakażenie rozwija się właśnie w obrębie strefy genitalnej. Infekcja ta ma często nieco bardziej dokuczliwy przebieg (zmiany są rozleglejsze), jednak na szczęście nie ma tendencji do nawrotów.

HPV – human papilloma virus – to grupa kilkudziesięciu wirusów występujących tylko w ludzkich tkankach nabłonkowych. Niektóre z nich nie wywołują żadnych zmian, natomiast inne są powodują różne zmiany o charakterze brodawek, jak np. popularne „kurzajki”, brodawki twarzy czy stóp. Pewne typy wirusa odpowiedzialne są za brodawkowate zmiany okolic narządów płciowych, tzw. kłykciny kończyste. Same w sobie nie są one niebezpieczne i stanowią głównie defekt kosmetyczny. Natomiast prawdziwe niebezpieczeństwo kryje się tam, gdzie go nie widać. Genitalne typy HPV mają też zdolność wywoływania zakażeń szyjki macicy. I u większości kobiet zmiany lokalizują się właśnie tam. Okazało się, że niektóre podtypy wirusa izoluje się z komórek raka szyjki macicy i obecnie uważane są one za jeden z czynników ryzyka rozwoju tego nowotworu. Niebawem na rynku pojawi się szczepionka przeciw niektórym podtypom HPV, jednak pomimo silnej kampanii reklamowej na wyniki trzeba będzie długo poczekać. Od zakażenia do rozwoju nowotworu mija kilkadziesiąt lat i dopiero wtedy można będzie powiedzieć, czy i na ile szczepionka jest skuteczna. Poza tym należy pamiętać, że jest ona zaprojektowana dla kobiet niezakażonych wirusem i tak naprawdę powinny być szczepione kobiety przed inicjacją seksualną. Ponadto nie wiadomo wszystkiego o roli HPV w powstawaniu raka szyjki macicy, natomiast na pewno nie jest on jedynym czynnikiem sprawczym.

Zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy w zapobieganiu rakowi szyjki macicy główną rolę odgrywają regularne badania cytologiczne i kontrola kolposkopowa zmian o charakterze nadżerek. Pomimo coraz bardziej agresywnych kampanii reklamowych należy wziąć pod rozwagę, że USA i Europa Zachodnia właśnie dzięki temu praktycznie wyeliminowały nieoperacyjne przypadki tego nowotworu, natomiast Polki niestety wciąż trudno przekonać do regularnych badań… Kłykciny kończyste usuwa się za pomocą środków stosowanych miejscowo, szczególnie rozrośnięte natomiast za pomocą różnych metod zabiegowych. Często nawracające wysiewy kłykcin, jak również zmiany na szyjce macicy leczy się skutecznie środkiem przeciwwirusowym – imikwimodem, jednak kuracja ta jest niestety kosztowna. Również w przypadku tego wirusa okres pomiędzy wysiewami nie oznacza, że nie jest się zakaźnym. Pragnąłbym uspokoić obawiających się przeniesienia brodawek z dłoni w okolice genitalne – ten typ wirusa nie jest zdolny do zakażenia tej okolicy u dorosłych. Pewne ryzyko istnieje jednak w przypadku dzieci. Dlatego też osoby z „kurzajkami” powinny zachować szczególną ostrożność (rękawiczki!) przy przewijaniu niemowląt lub usunąć je odpowiednio wcześniej.

Szczepionką, która na pewno zapobiega ciężkim chorobom, jest szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Do momentu wprowadzenia obowiązkowych szczepień noworodków mieliśmy w naszym kraju epidemię zakażeń odmatczynych. Demonizowane zakażenia szpitalne, w zakładach fryzjerskich, kosmetycznych czy studiach tatuażu były marginalne w porównaniu z transmisją seksualną. O ile te pierwsze drogi zakażenia udało się wyeliminować, o tyle ta ostatnia wciąż pozostaje groźna. Wirus znajduje się we krwi, nasieniu, wydzielinie z pochwy i jest niesamowicie zakaźny – jeśli kropla krwi osoby z aktywnym zakażeniem rozpuszczona byłaby w dużej misce wody, kropla takiej wody wciąż pozostawałaby zakaźna. Choroba objawia się żółtaczką o zazwyczaj łagodnym przebiegu w kilka tygodni lub miesięcy od zakażenia, lecz zdarzają się też przypadki bezobjawowe. Im młodsza osoba, tym większa szansa na podstępny przebieg i przejście zakażenia w stadium przewlekłe. W wielu przypadkach taki przebieg prowadzi do marskości i raka wątroby, a zapobiec można temu za pomocą trzech niewielkich ukłuć. Powinny o tym pomyśleć wszystkie osoby nieszczepione, gdyż to właśnie szczepionka przeciw WZW B, analogicznie do badań cytologicznych, pomogła poważnie ograniczyć liczbę pozapalnej marskości i raka wątroby w wielu krajach.

Czym była kiła dla naszych przodków, tym we współczesnym świecie jest wirus HIV. Pod koniec lat 70. XX wieku rozprzestrzenił się na świecie i osiągnął rozmiary epidemii. Codziennie na świecie ok. 14 tys. osób ulega zakażeniu, a 8 tys. umiera z powodu AIDS. Coraz rzadziej na szczęście słyszy się poglądy, że problem ten dotyczy tylko narkomanów i homoseksualistów. Niestety natura nie lubi pustki także w kwestii mylnych przekonań i na Zachodzie panuje nowy mit. Ponieważ zakażenie HIV jest traktowane obecnie jako choroba przewlekła, znanych jest coraz więcej leków przeciwwirusowych, możliwe jest bardzo długie bezobjawowe przeżycie, wiele osób sądzi, że wszelkie przestrogi są wyolbrzymione i że HIV nie trzeba się bać. Nic bardziej błędnego – leczenie antyretrowirusowe to olbrzymie ilości przyjmowanych codziennie do końca życia leków mających znaczne działania niepożądane, a i to nie zawsze jest skuteczne. W Polsce o zakażeniu dowiaduje się średnio 500 osób rocznie. Zwykle są to ludzie młodzi, ale tak naprawdę wiek dla wirusa nie ma znaczenia. Niestety wielu zgłasza się już z pierwszymi symptomami spadku odporności – początkiem AIDS. Biorąc pod uwagę około 10-letni bezobjawowy przebieg zakażenia i małą popularność w społeczeństwie testów na obecność wirusa, trzeba zakładać, że liczby te są na pewno większe. Proszę zauważyć, że przez kilka lat nieświadoma osoba zakażona ma większe szanse przekazać wirusa dalej…

Jak ma się wirus HIV do wszystkich wcześniej opisanych chorób? Po pierwsze, wiele z nich jest dużo bardziej zakaźnych niż HIV. Stosunek z osobą zakażoną nie oznacza automatycznie zakażenia tym wirusem, natomiast innymi chorobami – bardzo często. Pamiętajmy, że skoro średnio u dwóch osób dziennie rozpoznawany jest w Polsce HIV, inne choroby rozpoznawane są o wiele częściej i one naprawdę mogą dotyczyć każdego. Po drugie, badania epidemiologiczne wykazały, że zakażenie jedną chorobą przenoszoną drogą płciową zwiększa, i to nieraz kilkukrotnie, ryzyko zakażenia inną. Dlatego testowi na obecność wirusa HIV, choć nie jest on obowiązkowy, powinien poddać się każdy, u kogo wykryto którąkolwiek z chorób przenoszonych drogą płciową.

Za jedyną w 100% pewną metodę ochrony przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową uznaje się współżycie z jednym zdrowym i wiernym partnerem. I nie chodzi w tym miejscu o moralizowanie – po prostu tak mówi statystyka. Ale przecież „serce nie sługa, krew nie woda”… Zdarzają się sytuacje, kiedy rozsądek chowa się do kieszeni. Istotne jest, że prezerwatywy chronią w 90–95% przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową. Nie ma w nich żadnych porów przepuszczających HIV. Te 5–10% niepowodzeń wynika głównie z niewłaściwego stosowania lub przechowywania prezerwatyw, dlatego, choć może wydać się to trywialne, zawsze lepiej sprawdzić termin ważności i przeczytać instrukcję obsługi. Pamiętać należy jedynie o tym, że prezerwatywa może nie ochronić przed chorobami, które przenoszą się przez kontakt ze zmianami skórnymi: kłykcinami kończystymi, mięczakiem zakaźnym, czasem opryszczką genitalną i kiłą oraz przed wszawicą łonową i świerzbem.