Niepłodność

Problem jest poważny i trudny nie tylko ze względu na częstość występowania, ale również na związane z nim nierozerwalnie aspekty psychologiczne, prawne, moralno-etyczne i religijne. Chociaż wszyscy uważają, że prawo do posiadania potomstwa jest jednym z podstawowych praw jednostki, to w momencie jakiejkolwiek próby pomocy parom dotkniętym tym nieszczęściem na pierwszy plan wysuwa się burzliwa polemika, w której tak naprawdę przestaje się liczyć dwoje potwornie doświadczonych przez los ludzi.

W każdej chyba kulturze kwestia płodności była zawsze sprawą podstawową, zaliczaną do sfery religijnej. Stąd bezpłodność rozpatrywano w kategoriach najcięższej kary za grzechy, piętna, a dotknięte nią kobiety i mężczyzn uważano za niepełnowartościowych. Niestety, postawa ta pokutuje do dzisiaj, również w naszym kraju, chociaż oficjalnie i wprost nie zauważa się tego problemu. Spora część społeczeństwa traktuje bezpłodność w taki właśnie sposób i co prawda na szczęście rzadko przyjmuje to formę jawnej pogardy i piętnowania (najsmutniejsze, że najczęściej sytuacja taka ma miejsce w rodzinie), to ma duży wpływ na aspekt psychologiczny tej choroby. Wyniesiony z domu stosunek do zaburzeń płodności, często nawet nie do końca świadomy, objawia się w sytuacjach kryzysu w postaci poczucia winy i mniejszej wartości. Łączy się z cierpieniem, ma negatywny wpływ na życie rodzinne i emocjonalne, bywa też nierzadko przyczyną rozpadu związków. Już samo „orzekanie o winie”, czyli szukanie, po czyjej stronie leży przyczyna zaburzeń, niesie w sobie element piętnowania, a przecież bezpłodność tak naprawdę jest chorobą pary i tylko w takim ujęciu może być skutecznie diagnozowana i leczona.

W ujęciu medycznym bezpłodność jako chorobę rozpoznaje się dopiero po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji. Według definicji „regularność” oznacza 3–4 stosunki tygodniowo. Zbyt częste zbliżenia mogą paradoksalnie zmniejszać szansę na zapłodnienie, gdyż męski układ rozrodczy potrzebuje nieco czasu na wyprodukowanie odpowiedniej liczy plemników i innych składników nasienia. W kwestii antykoncepcji należy wspomnieć, że są dane o potencjalnym działaniu plemnikobójczym (lub zmniejszającym ich zdolność ruchu) substancji stosowanych jako lubrykanty.

Badania nad epidemiologią niepłodności człowieka rozpoczęły się stosunkowo późno, bo dopiero w 1951 roku. Obecne piśmiennictwo podaje, że w 35% przypadków chory jest mężczyzna, w 35% – kobieta, w 10% – oboje partnerów jednocześnie, natomiast w 20% nie udaje się ustalić przyczyny choroby. Jak widać na podstawie powyższych danych, przypadłość ta jest bardzo „demokratyczna”. Co prawda mówi się ostatnio o wzroście odsetka niepłodności męskiej, co tłumaczy się zanieczyszczeniem środowiska i stresem, ale wydaje się to znowu bardziej efektem panujących przekonań i stereotypów. Niestety, duma panów i lęk przed sytuacją uważaną za umniejszającą męskość sprawiały, że nie dopuszczali oni do siebie myśli o potrzebie zbadania się i włączenia w proces leczenia w przypadku problemów partnerki z zajściem w ciążę.

Ponieważ za prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego odpowiedzialny jest cały organizm, wiele chorób i dysfunkcji, często odległych od narządów płciowych, może stać się przyczyną zaburzeń płodności. Do tego dochodzi cała masa tzw. czynników środowiskowych. I może od dwóch z nich, stosunkowo łatwo modyfikowalnych, zacznijmy.

Pierwszy to wiek kobiety i (tak, tak, panowie!) mężczyzny. Uważa się, że delikatna niedomoga hormonalna pojawia się dużo wcześniej niż w okresie przekwitania, poza tym z wiekiem wzrasta liczba wadliwych komórek rozrodczych, co także przekłada się na mniejszą szansę na ciążę. Podręczniki podają 18–24 lata jako optymalny wiek kobiety na powiększenie rodziny, ale bądźmy realistami. W praktyce proponuje się, aby pierwsze dziecko rodziły panie do 30. roku życia. U panów wraz z wiekiem również maleje wydolność nie tylko aparatu plemnikotwórczego, ale także wytwarzającego resztę składników nasienia niezbędnych do jego prawidłowej funkcji i po 35. roku życia mogą wystąpić pewne problemy.

Drugim czynnikiem, na który kładzie się ogromny nacisk, jest palenie tytoniu. Ewidentnie zmniejsza ono płodność u obu płci. Najczęściej w prasie pisze się, że składniki dymu tytoniowego zaburzają zdolności plemników do ruchu… Przypominam jednak, że aparat służący do wychwytywania i przesuwania komórki jajowej w jajowodzie zbudowany jest w podobny sposób i podlega podobnym wpływom, i w efekcie palenie u kobiet nie tylko obniża płodność, ale również zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej. U panów ważna jest także odpowiednia temperatura jąder. Niby większość mężczyzn o tym wie, ale z praktyką jest gorzej – drodzy panowie, zapomnijcie o obcisłej bieliźnie ze sztucznych materiałów, częstych wizytach w saunie, ciasnawych spodniach…

Aby uszeregować przyczyny niepłodności, podzielono je na:
hormonalne (zwykle manifestują się brakiem jajeczkowania lub niewydolnością ciałka żółtego niezbędnego do utrzymania wczesnej ciąży),jajnikowe (np. zespół policystycznych jajników),jajowodowe (zrosty),maciczne (przegrody macicy, zrosty, stany zapalne szyjki),immunologiczne (obecność przeciwciał przeciw plemnikom w błonie śluzowej macicy).

Analogiczne, zgodne z budową męskiego układu rozrodczego przyczyny niepłodności wyróżnia się u panów. Należy też pamiętać, że na stan układu hormonalnego bezpośrednio związanego z cyklem płciowym kobiety znaczący wpływ ma też kondycja całego organizmu. Większość chorób internistycznych, na przykład choroby tarczycy, cukrzyca, otyłość czy choroby nerek, może manifestować się niepłodnością jako jednym z objawów. Podobne zależności zachodzą u mężczyzn, chociaż u nich częściej efektem chorób ogólnoustrojowych są problemy z potencją, wysuwające się na pierwszy plan przed zaburzeniami produkcji nasienia. Omawianie dokładnie każdej z przyczyn zajęłoby kilkadziesiąt stron – myślę, że należy mieć świadomość rozległości problemu, przed jakim stoją zarówno szukające pomocy pary, jak i zespół lekarski, co bezpośrednio przekłada się na długość procesu diagnostycznego i leczniczego.

Diagnostyka jest sprawą kluczową w leczeniu niepłodności i stanowi lwią część drogi do sukcesu – tu nie można poruszać się po omacku. Dokładne określenie przyczyny pozwala na wybór najmniej obciążającej parę metody postępowania terapeutycznego i odpowiednie przygotowanie psychiczne na długie i często nie od razu skuteczne leczenie. Bardzo ważne jest zajęcie się od początku obojgiem partnerów. Diagnostyka nie musi być koniecznie wykonywana w specjalistycznych klinikach. Podstawowe badania da się przeprowadzić w średnio wyposażonym gabinecie ginekologicznym, natomiast wiele szpitali powiatowych z poradnią niepłodności dysponuje zapleczem pozwalającym na wykonanie większości bardziej szczegółowych badań. Jeśli chodzi o metody leczenia, nie mają one w zasadzie tylko możliwości przeprowadzania zapłodnienia pozaustrojowego zaawansowanymi technikami.

Z każdą parą przeprowadza się dokładny wywiad, czego mimo postępu w diagnostyce obrazowej nie można zaniedbywać. Należy wziąć pod uwagę wiek pary, wykonywane przez nich zawody (pod kątem warunków panujących w miejscu pracy: wysokiej temperatury, promieniowania jonizującego, substancji chemicznych). Ważne są przebyte choroby zakaźne i stany zapalne narządów płciowych, które są jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności. Ku przestrodze – zapalenia przydatków nie wolno lekceważyć i należy je bezwzględnie leczyć. U panów żniwo zbiera natomiast świnkowe zapalenie jąder przebyte najczęściej w okresie dojrzewania, dlatego rozsądnie jest rozważyć szczepienia u osób, które nie chorowały w dzieciństwie. Panie są pytane o wszelkie operacje w obrębie jamy brzusznej, jak również zabiegi ginekologiczne (łyżeczkowanie jamy macicy, rozległe zabiegi na szyjce macicy) – stwarzają one możliwość wystąpienia zrostów upośledzających drożność jajowodów i jamy macicy. Analizowane są dane dotyczące cyklu płciowego: wiek wystąpienia pierwszego krwawienia, długość cyklu, przebyte poronienia i porody. Oczywiście zwraca się uwagę na częstość zbliżeń, warunki socjalne, stres. Całość uzupełniają informacje o wszelkich innych chorobach ogólnoustrojowych. Wywiad taki, połączony z badaniem nie tylko ginekologicznym i urologicznym, ale także ogólnolekarskim oraz ultrasonograficznym jamy brzusznej, pozwala ustalić już bardzo dużo.

Dalsze postępowanie powinno zmierzać do ustalenia, czy u kobiety następuje jajeczkowanie i jaka jest jakość męskiego nasienia. W nasieniu ocenia się ilość, ruchliwość i przeżywalność plemników, jak również bada się je pod kątem bakteriologicznym. Ponieważ jedynym obiektywnym dowodem owulacji jest ciąża, wszelkie metody określają w zasadzie tylko prawdopodobieństwo jej wystąpienia. Najprostszy do wykonania jest codzienny pomiar temperatury ciała o stałej porze przez kilka cykli i nanoszenie jej na wykres – w przypadku cykli bezowulacyjnych nie obserwuje się skoku temperatury w drugiej połowie cyklu. Ponadto ocenia się rozmaz komórek pochwy i śluz szyjki macicy. Cały ten zestaw prostych, ale niezwykle dużo wnoszących badań można wykonać w gabinecie ginekologicznym. Badania te uzupełnia się w razie potrzeby o dokładny profil hormonalny, testy penetracji plemników przez śluz szyjkowy, badania przeciwciał przeciwplemnikowych, histerosalpingografię (badanie pozwalające w niemal 100% stwierdzić drożność jajowodów), kolposkopię (mikroskopowa ocena szyjki macicy) czy też endoskopowe zabiegi diagnostyczno-lecznicze, pozwalające jednocześnie zobrazować narządy miednicy lub wnętrze jamy macicy (tzw. przezpochwowa histeroskopia) i usunąć np. ewentualne zrosty. Te metody są dostępne w znacznej części oddziałów ginekologicznych, nawet tych niewielkich, szczególnie jeśli posiadają przyszpitalną poradnię niepłodności.

Kiedy ustali się już dokładną przyczynę, planuje się leczenie. Skuteczność metody określa się przez urodzenie zdrowego dziecka. Powinno się zaczynać od metody najprostszej, techniki rozrodu wspomaganego zostawiać zaś na sam koniec i dla osób, u których etiologia niepłodności wyklucza w 100% stosowanie metod nieinwazyjnych. Oprócz tego czynnikiem wpływającym na wybór metody jest wiek kobiety – przy niektórych metodach na efekt tzw. biologiczny należy czekać blisko rok, co w przypadku kobiet około 35. roku życia zmniejsza ich szanse na potomstwo w „naturalny” sposób – wtedy od razu rozważa się techniki rozrodu wspomaganego.

Najłatwiej leczy się zaburzenia płodności szyjkowe, związane ze stanem zapalnym szyjki macicy i często również pochwy – wyleczenie miejscowo stosowanymi środkami stanu zapalnego normalizuje środowisko i umożliwia penetrację plemników. W przypadku przyczyn hormonalnych rozpoczyna się od wyrównania poziomu hormonów, tak aby mogło dojść do owulacji. Stosuje się tu zależnie od przyczyny różne preparaty zarówno hormonów płciowych, jak i tarczycy czy przysadki mózgowej. W wielu niedomogach hormonalnych w wywołaniu owulacji pomaga niezwykle prosta metoda. Polega ona na podawaniu preparatów znanych jako środki antykoncepcyjne przez kilka miesięcy (średnio 3 miesiące). Normalizują one stężenia hormonów, doprowadzają do dojrzewania kilku pęcherzyków jajnikowych do stadium przed pęknięciem. Odstawienie powoduje efekt „z odbicia” – masowe dojrzewanie komórek jajowych, często z uwolnieniem kilku z nich, co może zaowocować ciążą bliźniaczą. Skuteczność leczenia farmakologicznego zaburzeń hormonalnych sięga 50–80%.

Wspomniane wcześniej leczenie zabiegowe stosuje się najczęściej w przypadku przeszkód mechanicznych uniemożliwiających zapłodnienie lub zagnieżdżenie się zarodka. Histeroskopią usuwa się w mało inwazyjny sposób zrosty w jamie macicy, umieszczając po zabiegu wkładkę domaciczną, która zapobiega ich ponownemu powstaniu, a po 12 miesiącach para może najczęściej skutecznie starać się o dziecko. W ten sam sposób można np. wyłuszczać mięśniaki czy usuwać przegrody maciczne. Technikami laparoskopowymi i mikrochirurgicznymi usuwa się przeszkody w obrębie jajowodów powstałe np. po przebytych stanach zapalnych, ze skutecznością 3–60% zależnie od przyczyny niedrożności. Według piśmiennictwa światowego paradoksalnie jeszcze wyższą skutecznością cechują się zabiegi przywracania drożności jajowodów po zabronionym (ze względu na nieodwracalność) w Polsce podwiązaniu. Ilość przeciwciał przeciwplemnikowych można zmniejszyć, stosując przez pewien czas prezerwatywy lub wstrzymując się od kontaktów płciowych.

Kiedy zawodzi leczenie przyczynowe, stosuje się techniki wspomaganego rozrodu. Najstarszą i najprostszą z nich jest domaciczne podanie nasienia. Warunkiem powodzenia metody jest wystąpienie owulacji (dla pewności indukuje się ją farmakologicznie) i prawidłowa budowa anatomiczna narządu rodnego. Największą skuteczność wykazuje metoda w przypadku opornych na leczenie czynników szyjkowych i immunologicznych oraz obniżonych parametrów nasienia partnera. Jej maksymalna skuteczność to 25%, co jest bliskie skuteczności naturalnego stosunku płciowego.

W 1978 roku Edwards i Steptoe dokonali pierwszego skutecznego zapłodnienia pozaustrojowego u człowieka i od tego czasu wkroczyliśmy w nową erę – zapłodnienia in vitro (IVF – in vitro fertilization). Wachlarz technik jest szeroki, od tzw. standardowego zapłodnienia pozaustrojowego i umieszczenia embrionu w macicy po wstrzykiwanie plemnika bezpośrednio do komórki jajowej czy też pobranie plemników z najądrzy partnera. In vitro jest stosowane jako metoda ostatniej szansy w przypadku niepowodzenia wszystkich innych, najczęściej przy niedrożności lub braku jajowodów (po operacji ciąży pozamacicznej), znacznej ilości przeciwciał przeciwplemnikowych albo skrajnie nieprawidłowych parametrach nasienia. Zastosowanie metod tych wykluczają stany zapalne narządu rodnego, jak również wiek powyżej 40 lat (dla programów naukowo-badawczych). Skomplikowana procedura, konieczność prowadzenia ciąży przez specjalny ośrodek i traktowanie jej z założenia jako ciąży wysokiego ryzyka sprawiają, że stanowi to duże obciążenie psychiczne dla pary. Dlatego niezwykle ważne jest, aby zabiegi te były wykonywane w profesjonalnych ośrodkach nastawionych nie tylko na korzyść finansową.

Ponadto metody in vitro wzbudzają znaczne kontrowersje moralno-etyczne m.in. ze względu na manipulację na embrionach i ich znaczną śmiertelność (z kilkunastu embrionów wszczepia się kilka, z czego przeżywa najczęściej jeden, chociaż obserwuje się dość duży odsetek ciąż mnogich – i to np. trojaczków). Metoda ta nie jest niestety w Polsce refundowana. Nie wynika to raczej z wątpliwości etycznych, ale z racji ekonomicznych. Dla ekspertów zdrowia publicznego skuteczność metody w porównaniu z jej kosztami nie daje podstaw do objęcia jej programem refundacji. Szansą jest kwalifikacja do programów naukowo-badawczych prowadzonych co jakiś czas przez kliniki akademii medycznych lub pokrycie znacznych kosztów z własnej kieszeni.

Wbrew pozorom na świecie zapłodnienie pozaustrojowe wzbudza jeszcze więcej kontrowersji niż w naszym kraju. Wątpliwości mają nie tylko etycy (także matki zastępcze w USA), ale i prawnicy (dziedziczenie w przypadku zapłodnienia nasieniem zmarłego męża). Co najistotniejsze, pojawiają się głosy środowiska medycznego o znacznej komercjalizacji leczenia niepłodności. Wiele prywatnych klinik proponuje od razu najdroższe, wcale nie niezbędne procedury ostatniej szansy, zbijając fortuny na ludzkim nieszczęściu.

Na zakończenie przypominam, że zawsze lepiej zapobiegać, niż leczyć – także w przypadku niepłodności. Już od najmłodszych lat należy chronić dzieci przed zakażeniami, wszelkie bóle podbrzusza czy upławy nawet u najmłodszych dziewczynek nie mogą być bagatelizowane. Chłopców należy uczyć „higieny termicznej” jąder i uczulać na zapobieganie urazom, a szczepienie na świnkę na szczęście należy już do kalendarza obowiązkowych szczepień. Wszystkie stany zapalne przydatków muszą być leczone pełnymi zaleconymi kursami leków, a nie – co się niestety często zdarza – do ustąpienia objawów. Przypominam również o rzuceniu, a najlepiej niezaczynaniu palenia tytoniu. Właściwa higiena seksualna (unikanie przygodnych stosunków, prezerwatywa) chroni przed zakażeniami mogącymi prowadzić u obu płci do niepłodności, a często dającymi jedynie niewielkie, zaniedbywane objawy (np. bardzo rozpowszechnione chlamydie). Ponadto w przypadku zmian zapalnych szyjki macicy, nie tylko tych przenoszonych drogą płciową, należy powstrzymać się od współżycia lub stosować prezerwatywę, ponieważ przy uszkodzonej błonie śluzowej łatwo dochodzi do wytworzenia przeciwciał przeciw składnikom nasienia.

Niepłodność można dosyć skutecznie leczyć, można też w sporym stopniu jej zapobiegać. Należy pamiętać, żeby mimo dużych emocji towarzyszących temu problemowi nie dać się wykorzystać komuś, kto perfidnie chce zarobić na tragedii dwojga ludzi.