Najmniejszy z najmniejszych

Cichy wigilijny wieczór. Właśnie skończył się obchód. Niewiele pacjentek, pusta sala intensywnej terapii, dyżur zapowiada się spokojnie. Wszyscy mają nadzieję, że w ten wyjątkowy dzień nie wydarzy się nic złego. Jeszcze moment i będzie można zatelefonować do rodziny, podzielić się opłatkiem z kolegami na namiastce kolacji wigilijnej, albo chociaż popatrzeć przez okno na pierwszą gwiazdkę na niebie…

Telefon z izby przyjęć burzy spokojny nastrój. Pogotowie przywiozło kobietę w 32 tygodniu ciąży. Ma gorączkę i silne skurcze macicy, przed godziną odpłynęły jej wody płodowe. Wiadomo już, że porodu nie da się wyhamować.

Ze względu na infekcję matki i nieprawidłowy zapis tętna płodu zespół położników decyduje się na cesarskie cięcie. Na świecie pojawia się sinoblady, wiotki chłopczyk, który natychmiast trafia na stanowisko noworodkowe pod cieplarkę. Rozpoczyna się walka o życie półtorakilogramowego człowieka. Serce u zdrowego noworodka bije w ciągu minuty około 140 razy, u niego — tylko 80.

Maluch nie krzyczy, tylko z rzadka rusza skrzydełkami nosa, rwanym ruchem próbuje unosić klatkę piersiową. Reaguje niewielkim grymasem na cewnik oczyszczający gardło. Ocena wstępna: 3 punkty w skali Apgar. Zespół neonatologiczny rozpoczyna sztuczną wentylację. Samorozprężalny worek „ambu” zakończony maską jest przeznaczony dla noworodków, a i tak wielkością prawie dorównuje dziecku. Dwa palce lekarza rytmicznie, 40 razy na minutę, usiłują wtłoczyć do płuc niezbędne do życia powietrze. Sinica nie ustępuje, oddech dalej jest płytki i nieregularny, częstość bicia serca nie wzrasta.

Kolejne odsysanie. Do żyły pępowinowej trafia dawka adrenaliny. Lekarz przez maleńką buzię wprowadza czteromilimetrowej średnicy rurkę, pomimo pomocy miniaturowej łyżki laryngoskopu robi to niemal po omacku… Niestety za pierwszym razem nie udaje się, znowu w ruch idzie maska i worek „ambu”. Minuta, dwie, kolejna dawka adrenaliny…

Kolejna próba kończy się sukcesem, dalej wentylacja prowadzona jest przez rurkę intubacyjną. Palce zaczynają drętwieć i trzeba zmienić rękę trzymającą worek. W tym samym czasie tętno spada i trzeba zastosować masaż serca. Dłonie lekarza obejmują wątłe ciałko i kciukami sto razy na minutę uciskają mostek. Kolejna dawka adrenaliny, w żyłę wpływa płyn wieloelektrolitowy.

Częstość bicia serca rośnie, skóra przybiera odcień delikatnie różowy; chłopiec trafia na salę intensywnej terapii, gdzie w miejsce zestawu „ambu” podłączana jest karbowana rura respiratora, a do ciała przyklejany czujnik pulsoksymetru. Jeszcze tylko ustawić parametry oddechowe i maszyna zaczyna oddychać za małego pacjenta. Minęła dwunasta – zaczęło się Boże Narodzenie.

To będzie długa noc: trzeba podać surfaktant, założyć cewnik do żyły pępowinowej, wykonać badania bakteriologiczne, rozpisać leki, płyny i żywienie pozajelitowe. Witaj na świecie Maleńki. Dla ciebie to dopiero początek trudnej drogi do życia i zdrowia…

Tak właśnie wygląda powitanie na świecie najmniejszej z najmniejszych istot ludzkich – noworodka przedwcześnie urodzonego – popularnie nazywaneg wcześniakiem. To dzieci urodzone pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży.

O przyczynach porodów przedwczesnych powstała niejedna książka. W zasadzie każdą nieprawidłowość w przebiegu ciąży można zaliczyć do jego przyczyn i czynników ryzyka (istnieje zbieżność statystyczna, a nie zawsze udaje się wyjaśnić związek przyczynowo-skutkowy). Infekcje matki, zarówno te ogólne, jak i dotyczące tylko narządów moczowo-płciowych, cukrzyca, nadciśnienie wywołane ciążą, zespół niewydolności cieśniowo–szyjkowej (stan, kiedy z różnych przyczyn szyjka macicy nie jest w stanie utrzymać się zamknięta), pęknięcie błon płodowych, ciąża wielopłodowa, urazy mechaniczne, anemia, konflikt serologiczny, wady płodu, nałogi – jak widać pojawia się tu spis treści podręcznika ginekologii i interny. Dodatkowo w ten gigantyczny worek wrzucany jest jeszcze stres, niedożywienie, brak opieki ginekologicznej oraz wiek poniżej 18 i powyżej 35 roku życia.

Jeśli przyjrzymy się dokładnie przedziałowi wieku ciążowego definiowanego jako wcześniactwo, okaże się, że mamy do czynienia z bardzo niejednorodną grupą: od mikroskopijnych, całkowicie uzależnionych od pracy maszyn 400-gramowych dzieciątek po ponad 3-kilogramowe, praktycznie „samodzielne kolosy”. Dlatego też wprowadzono dodatkowo w planowaniu nad nimi opieki kryterium masy. Mała masa urodzeniowa – to poniżej 2500g, bardzo mała masa urodzeniowa – poniżej 1500g i ekstremalnie mała masa urodzeniowa – poniżej 1000 g. Dodatkowo noworodek może być za mały bądź za duży w stosunku do wieku ciążowego, co określa się odpowiednio mianem hipo- i hipertrofii.

Bardzo długo uważano, że procesy fizjologiczne wcześniaka są takie same jak zdrowego noworodka, tyle że występują w mniejszej skali. Dlatego starano się leczyć niewydolność oddechową czy krążeniową tak, jak u dużego, urodzonego w prawidłowym terminie dziecka. Nie jest to niestety prawdą – organizm „wodny”, z różniącym się od organizmu dziecka urodzonego w prawidłowym terminie układem krążenia, procesami metabolicznymi oraz układem oddechowym i nerwowym nie w pełni lub wcale nie jest zdolny do podjęcia prawidłowej pracy po znalezieniu się w diametralnie różnym, nieprzyjaznym środowisku.

Co gorsza, wytwarza alternatywne, „kręte” drogi adaptacji do życia i osiągnięcia zaplanowanej przez naturę dojrzałości. Podczas swojej małej walki narażony jest znacznie bardziej na szkodliwe czynniki zewnętrzne i ujemne skutki działań terapeutycznych. Zrozumienie tego faktu doprowadziło do powstania odrębnej dziedziny medycyny – neonatologii (łać. neo natus – nowo narodzony), zajmującej się problemami okresu noworodkowego, a obecnie w szczególności problemem wcześniactwa. W skrócie można określić tę specjalizację jako skupienie elementów pediatrii oraz anestezjologii i intensywnej terapii na życiu najmniejszego pacjenta.

Specjalizacja ta narodziła się w USA i doprowadziła do przełomu w ratowaniu życia wcześniaków, m. in. dzięki wsparciu Jacqueline Kennedy, żony byłego prezydenta Stanów Zjednoczonych, która sama straciła urodzonego 6 tygodni przed terminem syna. Dzięki rozwojowi wiedzy i techniki, od lat 60-tych ubiegłego wieku obserwujemy wzrost przeżywalności coraz wcześniej urodzonych dzieci. Stosowanie zaostrzonych zasad antyseptyki, antybiotykoterapii, inkubatorów zapobiegających wyziębieniu i masek tlenowych podwyższyło szanse maluchów. Długo medycyna nie potrafiła ratować noworodków przedwcześnie urodzonych z nie w pełni wykształconym układem oddechowym. Płuca płodu, z grubsza ukształtowane około 27.-28. tygodnia ciąży, nie są jeszcze w pełni wykształcone czynnościowo. Nie do końca uformowane są pęcherzyki płucne i sieć oplatających je naczyń. A przede wszystkim brakuje substancji zwanej surfaktantem, która obniża napięcie powierzchniowe, a mówiąc prościej – ułatwia pierwszy wdech i zapobiega sklejaniu się pęcherzyków podczas wydechu. Jego niedobór jest przyczyną tzw. zespołu zaburzeń oddychania (RDS – respiratory distress syndrome) zwanego też zespołem błon szklistych, będącym kolejną po zakażeniach zmorą wcześniaków. Próbowano zapobiegać temu na różne sposoby, np. za pomocą stosowanego do dziś CPAPu – jest to urządzenie podające mieszankę oddechową bez przerwy pod pewnym ciśnieniem, tak że gdy dziecko wydycha powietrze, pęcherzyki pozostają cały czas lekko wypełnione. Warunkiem powodzenia jest jednak samodzielna czynność oddechowa.

Co zatem czynić, gdy noworodek nie jest w stanie oddychać – jest zbyt słaby, ma jeszcze mało sprawny układ nerwowy, surfaktantu jest zbyt mało? Z pomocą przyszły elektronika i farmakologia. Wynaleziono nowe typy precyzyjnie regulowanych respiratorów dla noworodków. Prawdziwy przełom w neonatologii, największy według wielu lekarzy, nastąpił w 1980 roku, kiedy po raz pierwszy wykorzystano w terapii podany z zewnątrz surfaktant, obecnie dostępny w każdym oddziale noworodkowym. To zwiększyło niepomiernie szanse przeżycia niektórych maluchów. Co więcej — umożliwiło próby ratowania wyjątkowo małych wcześniaków.

Przesunięcie granicy przeżywalności również stworzyło nowe zagrożenia i nowe wyzwania dla lekarzy… Możliwość utrzymania przy życiu ekstremalnie małego noworodka wiąże się z walką z efektami znacznego stopnia niedotlenienia, wahań ciśnienia tętniczego, problemami wielotygodniowej tlenoterapii i cewników donaczyniowych. Rurki inkubacyjne i wkłucia to ciągła walka z potencjalnymi zakażeniami i stosowanie coraz to szerszej gamy antybiotyków i środków przeciwgrzybiczych. Toksyczne działanie wysokich stężeń tlenu wywołało nowe schorzenia wikłające i tak już trudną drogę do zdrowia – pojawiły się dysplazja oskrzelowo-płucna i retinopatia wcześniaków. Efekt tej pierwszej to „uzależnienie” od respiratora, a drugiej – uszkodzenie narządu wzroku. Na szczęście wymyślono sposoby radzenia sobie z tymi problemami: wczesna rezygnacja z dużych stężeń tlenu, nowe, mało inwazyjne metody sztucznej wentylacji, rehabilitacja oddechowa, laseroterapia siatkówki.

Kluczowa dla funkcjonowania organizmu jest też funkcja układu krążenia, szczególnie przy istnieniu nieprawidłowości lub wad serca. Tu zaznaczył się gigantyczny postęp kardiochirurgii. Operowane są już kilkusetgramowe noworodki, które kiedyś nie miałyby szansy na przeżycie z powodu wady serca. Kolejny przykład — przetrwały przewód Botala powinien zamknąć się samoistnie, przed normalnym porodem, u wcześniaków często pozostaje drożny powodując zaburzenia w ukrwieniu narządów. Dziś podwiązuje się go nawet w niewielkich salach operacyjnych przy klinikach neonatologii, a cały zabieg trwa kilkanaście minut. Mało tego, większość przewodów tętniczych udaje się zamknąć farmakologicznie przy pomocy znanych leków jak ibuprofen (oczywiście w postaci dożylnej).

Wreszcie pora na układ nerwowy wcześniaka – kluczowy w jego zdolności odżywiania się (odruch ssania), komunikacji (mowa) i w zasadzie całym dalszym życiu… Z jednej strony bardzo wrażliwy na niedokrwienie, niedotlenienie, zmiany ciśnienia tętniczego czy też zaburzenia krzepnięcia krwi, z drugiej jest on bardzo plastyczny, o niespotykanej u dorosłych zdolności do regeneracji. W monitorowanie, ochornę i leczenie układu nerwowego zaangażowany jest chyba największy sztab specjalistów. Neonatolodzy, specjaliści ultrasonografii, neurolodzy i neurochirurdzy, audiolodzy, foniatrzy, fizjoterapeuci, później psycholodzy, logopedzi – stan układu nerwowego musi być monitorowany kompleksowo jeszcze długo po ustabilizowaniu stanu ogólnego, co więcej — nawet długo po wypisaniu ze szpitala. To samo tyczy się rehabilitacji. Pamiętajmy, że większość nieprawidłowości uchwyconych w odpowiednim czasie i wcześnie rehabilitowanych jest odwracalna, a w wielu innych można zapobiec postępowi choroby.

Równolegle z rozwojem neonatologii rozwijało się położnictwo w aspekcie zapobiegania porodom przedwczesnym, gdzie wprowadzano nowe metody monitorowania ciąży i stanu płodu, leczenia chorób ciężarnej, czy też wewnątrzmacicznego leczenia płodu. Wielu poronieniom i porodom przedwczesnym udało się zapobiec dzięki stosowaniu np. tzw. tokolizy – leków hamujących skurcze macicy czy też szwom zakładanym na szyjkę macicy i zapobiegającym jej rozwieraniu się.

Bardzo ważną sprawą dla zdrowia matki i dziecka jest ogólnokrajowy zunifikowany system opieki. W Polsce budowany jest system trójstopniowej opieki okołoporodowej, gdzie szpitale pierwszego stopnia zajmują się ciążą prawidłową, placówki drugiego stopnia umiarkowanymi patologiami, natomiast placówki trzeciego stopnia to szpitale kliniczne mające zaplecze techniczno–medyczne do pełnej opieki nad ciążą zagrożoną i noworodkiem przedwcześnie urodzonym. Szanse na życie i zdrowie wcześniaka są znacznie większe w ośrodkach specjalizacji wyższego stopnia. Transport noworodka najzdrowszy dla niego jest, stąd apel do wszystkich przyszłych mam o nie zaniedbywanie wizyt patronażowych oraz stosowanie się do zaleceń ginekologa i odpowiednio wczesne zgłaszanie się do poradni i na oddziały ośrodków II i III stopnia w przypadku podejrzenia lub wykrycia jakichkolwiek nieprawidłowości ciąży.

Doświadczenia ostatnich dwudziestu lat pokazują jak ważna jest nie tylko opieka na oddziale, ale także po zakończeniu leczenia szpitalnego. Nie należy się dziwić, że dziecko urodzone na miesiąc przed terminem porodu ma rozwój psychoruchowy o miesiąc opóźniony w stosunku do urodzonych o czasie rówieśników kalendarzowych. Zwykle dzieci same wyrównują tę różnicę przez około rok lub dwa, jednak im mniejszy wcześniak, tym problemy są trudniejsze i dłużej trwają: od delikatnych zaburzeń postawy i napięcia mięśni albo dyskretnego osłabienia koordynacji ruchowej po zaburzenia koncentracji, nadpobudliwość, trudności w początkowym okresie szkolnym, zaburzenia słuchu czy też najcięższe – mózgowe porażenie dziecięce.

Dlatego ogromnie ważna jest opieka w specjalistycznych poradniach, gdzie dziecko będzie systematycznie kontrolowane i prowadzone przez pediatrę, neurologa, rehabilitanta czy psychologa. I tu apel do mam wcześniaków – to Wy jesteście od pierwszych chwil życia najważniejszą dla niego osobą, jego pierwszą linią obrony i wsparciem, nawet gdy stoicie przy inkubatorze i wystraszone ściskacie w palcach jego mikroskopijną dłoń, dajecie mu spokój i poczucie bezpieczeństwa. Potem jesteście jego lekarzem, pielęgniarką, rehabilitantem, logopedą i psychologiem pierwszego kontaktu w jednej osobie. Wy spędzacie z nim najwięcej czasu i dlatego możecie jak najdokładniej przedstawić specjaliście wszystko to, co was niepokoi. I wreszcie poświęcając dziecku czas, pomagacie najlepiej ze wszystkich wejść mu w życie, także to społeczne i szkolne, a pamiętajmy, że jest to dla wielu byłych wcześniaków trudniejsze niż dla ich rówieśników urodzonych w odpowiednim terminie.

Artykuł dedykuję pracownikom oddziałów ginekologiczno- położniczych, noworodkowych oraz lekarzom, pielęgniarkom i innym specjalistom zaangażowanym w walkę o zdrowie i życie najmniejszych pacjentów. Dedykuję go też Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy i milionom Polaków, którzy nawet symboliczną złotówką wprowadzili opiekę nad noworodkiem w XXI wiek. A przede wszystkim dedykuję go wszystkim mamom najmniejszych dzieci, które spędziły długie i trudne godziny przy inkubatorach i razem z nimi walczyły o zdrowie i życie.