Rak piersi. To nie musi być wyrok

Statystyki są smutne – nowotwory piersi są najczęstszą chorobą nowotworową u kobiet. Szacuje się, że 1 na 11 kobiet dotyka ta choroba.

Podstawowym, czynnikiem ryzyka jest płeć. Aż 90% chorych to kobiety. Jednak 90% nie równa się 100%, a 10% dotkniętych rakiem sutka stanowią mężczyźni. Jednak mężczyźni zakładają, że ta choroba ich nie dotyczy i zgładzają się do lekarza już w znacznym stopniu zaawansowania choroby. Dlatego proszę miłe panie o przypomnienie swoim mężom, ojcom i synom, że taki problem również może ich dotyczyć.

Drugim czynnikiem ryzyka jest wiek – powyżej 45.-50. roku życia, ze szczytem zachorowań w 6. dekadzie życia. Nie oznacza to jednak, że problem ten nie dotyczy młodszych pań. W tym miejscu dochodzą predyspozycje genetyczne. Na pewno wiele pań słyszało o odkryciu mutacji genu współodpowiedzialnej za raka piersi — BCRA, być może również o testach wykrywających jego nosicielstwo. Wydawałoby się, że rozwiązuje to problem wczesnego wykrywania, jednak nie jest to takie proste. Po pierwsze badania genetyczne są niestety drogie. Nie tylko polskiej służby zdrowia nie stać na zapewnienie ich powszechnie. Nawet tak bogate państwa jak USA i Szwecja nie wprowadziły dotychczas i najprawdopodobniej nie wprowadzą powszechnych badań przesiewowych opartych na analizie DNA. Poza tym większość zachorowań to tzw. zachorowania sporadyczne, gdzie nie wykazano związku z genami BCRA. Oznacza to, że albo znane mutacje stanowią tylko wierzchołek góry lodowej, albo istnieją również inne czynniki usposabiające do rozwoju nowotworu i wydaje się, że obie możliwości są prawdziwe.

W szacowaniu obciążenia genetycznego najistotniejszym wskaźnikiem nadal pozostaje występowanie raka piersi w rodzinie. Należy wziąć pod uwagę występowanie raka piersi u babć, matki i sióstr; zarówno liczbę chorych, jak i wiek wystąpienia (ryzyko rośnie wraz z ilością chorych krewnych, jest też tym wyższe, im młodszy był wiek zachorowania). Ponadto pod uwagę powinno wziąć się występowanie w rodzinie nowotworów jajnika. Kobiety, których obciążenia rodzinne są znaczne, powinny oddać się pod opiekę Centrów Onkologii, gdzie zostaną przeprowadzone dokładniejsze analizy. Większość innych czynników wpływających na zwiększone ryzyko zachorowania ma związek z hormonami: wczesna pierwsza miesiączka, pierwsza ciąża po 35 roku życia, późna menopauza – wszystkie one związane są najprawdopodobniej z długą ekspozycją organizmu na działanie estrogenów. Jeśli mowa o hormonach, zawsze pojawiają się pytania o bezpieczeństwo antykoncepcji i hormonalnej terapii zastępczej. W kwestii tej drugiej obserwuje się wzrost ryzyka u kobiet zażywających relatywnie duże dawki hormonów przez okres powyżej 10 lat. Obserwowany niewielki wzrost zachorowań u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną wymaga pewnego wyjaśnienia. Tu też dużą rolę ma dawka i czas stosowania. Pamiętajmy, że te badania epidemiologiczne ze zrozumiałych względów dotyczą kobiet po 50 roku życia, które antykoncepcję stosowały przynajmniej 20 lat temu. Stosowane obecnie preparaty są inaczej dobrane pod względem składu, a przede wszystkim mają o rząd wielkości zmniejszoną dawkę hormonów, co czyni je praktycznie bezpiecznymi, szczególnie, gdy czas ich nieprzerwanego stosowania nie przekracza 8–10 lat. W dużej części przypadków nie da się jednak jednoznacznie ustalić, jaki jest stopień ryzyka wystąpienia nowotworu sutka…

Co poza analizą czynników ryzyka można zrobić w sprawie profilaktyki raka piersi? Niestety możliwości profilaktyki pierwotnej, tj. zapobiegania wystąpieniu choroby, są bardzo ograniczone. Istnieje jednak także pojęcie profilaktyki wtórnej – wykrywania choroby w minimalnych stadiach zaawansowania, co owocuje nie tylko pełną uleczalnością, ale również krótszym i dużo mniej okaleczającym leczeniem.

Na tym etapie wszystko zależy od kobiety, ponieważ profilaktyka ta oparta jest przede wszystkim na samokontroli piersi. Od kiedy powinna być stosowana? Odpowiedź brzmi: od momentu kiedy tylko piersi się rozwiną. I to nie dlatego, że zdarzają się bardzo sporadycznie przypadki raka piersi poniżej 25. roku życia. Przyczyna jest o wiele prostsza i można ją zawrzeć w jednym zdaniu: praktyka czyni mistrza. Na świecie badanie piersi wraz z nauką samokontroli przeprowadza nierzadko pediatra. Im wcześniej kobieta wyrobi sobie nawyk badania, im lepszą technikę osiągnie, wreszcie — im lepiej pozna własne ciało, tym mniejsze zmiany będzie w stanie zauważyć. Każde badanie piersi należy zacząć od obejrzenia ich w lustrze pod kątem symetrii (i nie chodzi tu o niewielką asymetrię fizjologiczną), wyglądu skóry (czy nie ma ewentualnego zaczerwienienia i obrzęku jednej piersi lub miejsc o fakturze „skórki pomarańczowej”). Zwrócić należy także uwagę na wygląd brodawki – czy nie jest wciągnięta, zaczerwieniona, z łuszczącą powierzchnią lub czy nie wydobywa się z niej wydzielina. Następnie przechodzimy do badania dotykiem – dłoniową powierzchnią palców badamy każdą część piersi, pamiętając, że tkanka gruczołowa rozciąga się także w klinowato w górę i do boku, mniej więcej w kierunku barku. Potem unosimy rękę za głowę i badamy od dołu boczną ścianę klatki piersiowej i okolicę pachy w poszukiwaniu węzłów chłonnych. Tu mała uwaga – w zasadzie każda metoda usuwania owłosienia pachy może spowodować przejściowe powiększenie miejscowych węzłów chłonnych, które może trwać nawet do kilku dni. Bardzo ważną sprawą jest powtórzenie badania piersi w pozycji leżącej. Taką kompleksową samokontrolę każda kobieta powinna przeprowadzać raz w miesiącu. Dobrze jest, kiedy nauka takiego badania przeprowadzana jest przez lekarza, gdyż poza demonstracją techniki opowie on trochę o prawidłowej strukturze piersi, co na pewno ułatwi pacjentce wstępną interpretację tego, co czuje pod palcami.

Każde nowo pojawiający się guzek czy zgrubienie powinno skłonić kobietę do wizyty u lekarza, który oceni zmianę, okoliczne węzły chłonne oraz zbierze dokładny wywiad i na tej podstawie zaplanuje dalsze postępowanie. W tym miejscu chciałbym poruszyć kwestię zmian związanych z urazami. W społeczeństwie można się spotkać z poglądem, że uraz może być przyczyną nowotworu, ba – stare podręczniki medyczne również wskazują na pewien związek statystyczny. Wyjaśnienie tej kwestii jest bardzo proste – guzy nowotworowe zwykle nie bolą. Przykre doznania po urazie skłaniają do zainteresowania się daną okolicą i stąd przypadkowe znaleziska guzów, które już wcześniej znajdowały się w tym miejscu. Na tym przykładzie widać, jak bardzo ważna jest regularna samokontrola – znająca swoje ciało kobieta nie zrzuci na karb urazu zmiany innego rodzaju, jak również pojawienie się pourazowego obrzęku nie wywoła u niej niepotrzebnego niepokoju.

Standardem w diagnostyce obrazowej zmian w piersiach powinny być badania ultrasonograficzne i radiologiczne, czyli mammografia. Na pewno nie są to badania wzajemnie wymienne, a raczej wzajemnie uzupełniające się. USG jest podstawą u kobiet młodych, których piersi składają się przede wszystkim z tkanki gruczołowej, ponadto umożliwia ocenę zmian o charakterze torbieli, jak również pomaga w precyzyjnym wykonaniu biopsji. Mammografia jest to rodzaj prześwietlenia piersi promieniami rentgenowskimi. Czułość kliszy, dawki i energia użytego promieniowania są tak dobrane, że wszelkie ryzyko związane z napromienianiem jest w praktyce równe zeru. Istotą interpretacji wyniku jest różnica w pochłanianiu promieniowania pomiędzy tkanką gruczołową a tłuszczową, dlatego też czułość tej metody wzrasta wraz z wiekiem badanej, kiedy tkanka tłuszczowa stanowi coraz większą część piersi. Po 50. roku życia jej skuteczność wzrasta do stopnia, w którym możliwe jest wychwycenie zmian niewyczuwalnych. Ta właściwość umożliwia zastosowanie mammografii jako badania przesiewowego w tej grupie kobiet, szczególnie że ryzyko powstania zmian nowotworowych wzrasta właśnie po 50. roku życia. Niestety nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących częstotliwości badania u kobiet z bezobjawowymi zmianami nowotworowymi. Rak piersi rośnie powoli i od powstania ogniska nowotworowego do osiągnięcia wielkości centymetra mija ok. 8 lat.

Następnym krokiem diagnostycznym jest biopsja cienkoigłowa. Jest to nakłucie wykonywane w warunkach ambulatoryjnych pod kontrolą USG. Zaaspirowany płyn przesyłany jest do badania cytologicznego, tj. mikroskopowej oceny charakteru komórek.

Zmianą często wykrywaną u kobiet wchodzących w okres przekwitania jest zwyrodnienie (mastopatia) włóknisto-torbielowate. Jest to zmiana sama w sobie niezłośliwa, choć dla potwierdzenia jej charakteru konieczna jest właśnie biopsja lub nawet w niektórych przypadkach usunięcie chirurgiczne i zbadanie zmiany. Patologia ta polega ona na tworzeniu się wypełnionych płynem torbieli, które pęcznieją w drugiej fazie cyklu, powodując przykre dolegliwości bólowe. Na pewno panie z tą przypadłością powinny trochę uważniej dokonywać samokontroli, aby nie przeoczyć czegoś ”nowego”. Poza tym nie znaleziono chyba skutecznego w stu procentach sposobu leczenia. Ograniczenie przyjmowania kofeiny wydaje się przynosić ulgę (przypominam, że w dzisiejszych czasach to nie tylko kawa), jak również stosowanie preparatów zawierających roślinne substancje przypominające hormony płciowe, np. preparatów sojowych. W skrajnych przypadkach, kiedy ból ogranicza codzienną aktywność, zalecane jest opróżnienie torbieli za pomocą igły do biopsji.

Co czynić, kiedy badania potwierdzą istnienie nowotworu złośliwego lub wskażą na znaczne prawdopodobieństwo jego istnienia? Podstawą jest usunięcie chirurgiczne zmiany z śródoperacyjnym badaniem mikroskopowym. Od stopnia zaawansowania i zajęcia węzłów chłonnych zależy rozległość operacji oraz stosowanie dalszego leczenia uzupełniającego. Tutaj jeszcze raz należy podkreślić rolę metod wczesnego wykrywania, zarówno samokontroli, jak i przesiewowej mammografii – wczesne wykrycie to nie tylko znacznie lepsze rokowanie, ale także mniej obciążające i okaleczające leczenie. Możliwe stają się wtedy tzw. oszczędzające metody operacyjne w miejsce mastektomii klasycznej, która jest bardzo rozległą operacją (usuwa się gruczoł, mięśnie, węzły chłonne). Zabiegi oszczędzające polegają na wycięciu tylko zmienionej okolicy, następnie napromienieniu i ewentualnej korekcji plastycznej. Możliwość takiego postępowania jest nie tylko zmniejszeniem ryzyka i obciążenia związanego z samym zabiegiem, jest lepsza ze względów psychologicznych i kosmetycznych, ale nie powoduje też obrzęków limfatycznych kończyn – przykrej dolegliwości występującej po usunięciu pachowych węzłów chłonnych. Kobiety, które z różnych powodów musiały być operowane metodą klasyczną (np. znaczne zaawansowanie nowotworu lub leczenie przed wprowadzeniem metody oszczędzającej), powinny rozważyć poddanie się protezowaniu piersi lub operacjom rekonstrukcyjnym. Nie chodzi tu tylko o aspekt psychologiczno-kosmetyczny, chociaż ten jest również bardzo istotny. Pamiętajmy, że piersi są narządem symetrycznym. Kręgosłup i mięśnie grzbietu są do tej symetrii przyzwyczajone i zaniedbanie tego faktu może doprowadzić do znacznych skrzywień, a także zniekształceń klatki piersiowej, w skrajnych przypadkach nawet utrudniających oddychanie.

Nie możemy zaprzeczyć, że nowotwory sutka są bardzo częste, niewiele też możemy zrobić w kwestii zapobiegania. Jednak doskonalenie samokontroli i badania mammograficzne mogą nie tylko sprawić, że diagnoza nie będzie wyrokiem. Wczesne rozpoznanie pozwala uniknąć znacznego okaleczenia fizycznego i psychicznego.