Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Według danych norweskich 10% dziewcząt i młodych kobiet w wieku 15–25 lat cierpi na tę przypadłość, podczas gdy wśród kobiet między 54. a 64. rokiem życia aż 30%. Biorąc pod uwagę fakt, iż państwa skandynawskie należą do krajów o najwyższym na świecie standardzie życia i świadomości zdrowotnej społeczeństwa, można wnioskować, że w Polsce odsetek ten jest jeszcze wyższy. WNM jest zatem problemem bardzo powszechnym. Niestety, nie idzie za tym częstość zgłaszania przypadków WNM do specjalisty ginekologa bądź urologa, szczególnie w początkowym etapie choroby. Z czego to wynika? Otóż jest to jedna z najintymniejszych i najbardziej wstydliwych chorób kobiecych, do której czasami trudno jest się przyznać samemu sobie, a co dopiero obcemu człowiekowi, nawet lekarzowi. Będąc w zasadzie chorobą niegroźną w porównaniu z innymi chorobami narządów kobiecych, najbardziej chyba obniża jakość życia. Stany zapalne drażnionych okolic, ciągły dyskomfort i zakłopotanie potrafią utrudnić normalne funkcjonowanie kobiety w społeczeństwie, a nawet w rodzinie, nierzadko prowadząc do nerwic i depresji.

Czym jest wysiłkowe nietrzymanie moczu z medycznego punktu widzenia? Według definicji jest to zgłaszany przez pacjentkę niekontrolowany wyciek moczu podczas tak minimalnych wysiłków fizycznych, jak kaszel, kichanie, śmiech lub gwałtowna zmiana postawy ciała. Dzieje się tak z powodu przewagi tzw. tłoczni brzusznej (mięśni zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej) nad aparatem zamykającym pęcherz moczowy. Aparat ten składa się z dolnej części pęcherza moczowego (tzw. zwieracz gładki), części mięśni dna miednicy (zwieracz prążkowany – to z jego pomocą można świadomie przerwać strumień moczu) oraz żylnych splotów jamistych położonych wokół cewki (wypełnione krwią pomagają ją zamknąć). Ponadto istotną rolę pełni zespół powięzi podtrzymujących cewkę moczową na odpowiedniej wysokości i w odpowiednim kącie w stosunku do pęcherza. Ich zadanie można zobrazować obracając do góry dnem zamknięty kubek ze słomką – jeśli odpowiednio mocno ją zagniemy – płyn przestanie wyciekać. W porównaniu do mężczyzn kobiety mają dużo krótszą cewkę moczową z prostszym przebiegiem, dlatego one znacznie bardziej narażone na WNM. W przypadku kobiet dysfunkcja którejkolwiek z części składowych aparatu zamykającego pęcherz moczowy powoduje wyżej opisane problemy.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia WNM jest wiek (średnio 55 rok życia), nadwaga, brak ruchu, porody urazowe (pęknięcie krocza, kleszcze, próżniociąg), porody wielokrotne oraz ciężka praca fizyczna. Z wiekiem maleje sprężystość tkanki łącznej i napięcie mięśni. To, co widać na skórze w postaci zwiotczenia i zmarszczek, dzieje się też niestety z powięziami i mięśniami dna miednicy oraz aparatem wieszadłowym narządów rodnych. Gdy narządy rodne obniżają się, pociągają do dołu pęcherz i cewkę moczową, zwiększając jej kąt odejścia oraz średnicę, co w połączeniu z osłabionymi mięśniami dna miednicy ułatwia wypływ moczu. Pozostałe czynniki ryzyka wiążą się z większym niż fizjologiczny wysiłkiem przepony miednicy, co może prowadzić do jej niedomagania

W diagnostyce WNM największą rolę odgrywa sama chora. Powróćmy na chwilę do definicji – wynika z niej, że to ona sama musi poinformować lekarza o swoim problemie. Im wcześniejsze stadium choroby, tym skuteczniejsze leczenie. Następnie zostanie wykonane badanie moczu, aby wykluczyć stany zapalne pęcherza, które mogą naśladować WNM. W badaniu ginekologicznym lekarz będzie mógł stwierdzić ewentualne zaburzenia statyki narządów płciowych (obniżanie się i wypadanie pochwy i macicy). W znacznego stopnia nietrzymaniu moczu nieodzowne stanie się wykonanie specjalistycznych badań polegających w uproszczeniu na pomiarze ciśnień panujących w dolnych drogach moczowych, które dokładnie pozwoli określić lekarzowi rodzaj nietrzymania moczu.

W kwestii postępowania leczniczego nie ma jednogłośnego stanowiska specjalistów. W leczeniu zachowawczym próbuje się stosować hormonoterapię, farmakoterapię (np. duloksetyna – lek zwiększający czynność zwieraczy oraz pojemność pęcherza), ćwiczenia wzmacniające mięśnie krocza oraz elektrostymulację. Leczenie operacyjne zależy od tego, czy WNM towarzyszy obniżeniu narządów płciowych. Jeśli tak, najpopularniejszą metodą operacji jest plastyka pochwy. Stosuje się też różnego typu zabiegi podwieszania macicy i pęcherza moczowego. Kiedy wysiłkowe nietrzymanie moczu pozostaje sprawą izolowaną, celem operacji jest odtworzenie wspomnianego wcześniej kąta pomiędzy cewką moczową a pęcherzem – można tego dokonać wieloma technikami, coraz częściej stosowane są specjalne taśmy podtrzymujące cewkę moczową, jak również zabiegi endoskopowe. Sposób leczenia dobierany jest indywidualnie. U kobiet ze znacznym stopniem WNM oraz z wypadaniem narządu rodnego dobrym postępowaniem wydają się być zabiegi operacyjne. Dają one w zasadzie dobre efekty, z tym że po 10 latach mogą nastąpić nawroty. Poza tym, dla pań w bardzo zaawansowanym wieku każdy zabieg operacyjny może być ryzykowny. Dlatego kobietom około 40. i potem około 80. roku życia zalecane będzie leczenie zachowawcze. U tych pierwszych najlepsze efekty dają ćwiczenia mięśni krocza, dalej regularne kontrole ginekologiczne i ewentualna operacja po kilku- kilkunastu latach. U seniorek dobrym rozwiązaniem jest stosowanie hormonoterapii miejscowej (kremy, globulki estrogenowe) czy też pessariów (krążków podtrzymujących macicę) w przypadkach z towarzyszącym wypadaniem narządu rodnego. Nie ma jednak uniwersalnej metody w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.

Ponieważ skuteczność leczenia jest różna, należy tym bardziej zwrócić uwagę na środki zapobiegawcze. Istnieje skuteczna profilaktyka, dzięki której skutecznie możemy przeciwdziałać problemowi WNM. Jaka ona wygląda? Podstawą jest jak najwcześniejsze informowanie o istnieniu takiego schorzenia. Młoda kobieta w okresie dojrzewania oprócz informacji na temat własnej płodności i świadomego macierzyństwa, nauczenia się samokontroli piersi oraz wyrobienia nawyku regularnego badania cytologicznego, powinna być także uczulona na czynniki ryzyka WNM. Jak w wielu schorzeniach, i tu unikanie nadwagi i odpowiednia porcja ruchu wydają się mieć duże znaczenie. Ważne jest również regularne opróżnianie pęcherza moczowego i unikanie zaparć (dieta z dużą ilością błonnika powinna w większości przypadków pozbyć się tego kłopotu). Muszę wspomnieć także o niechlubnej roli mężczyzn w rozwoju WNM – panowie, nie pozwólcie, aby wasze żony i matki dźwigały codziennie tony siatek z zakupami. Przyszłe mamy powinny być objęte opieką ginekologiczną i uczęszczać na zajęcia szkoły rodzenia, aby ryzyko porodu urazowego było jak najmniejsze. Nacięcie krocza, wykonywane podczas porodu, ma na celu zapobieganie urazom. Główka dziecka przechodzi wówczas swobodniej, nie narażając matki na ryzyko uszkodzenia dróg rodnych. Ponadto zmniejsza się prawdopodobieństwo niedokrwienia i niedotlenienia mięśni miednicy wskutek ucisku przez główkę dziecka. Epizod niedokrwienia, zwłaszcza podczas wysiłku jakim jest poród, może spowodować uszkodzenia odpowiednich struktur a w rezultacie wywołać wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Wreszcie ostatnia sprawa – ćwiczenia mięśni krocza. Według badań norweskich są one najskuteczniejszą, najłatwiejszą i najtańszą zachowawczą metodą leczniczą. Poza zastosowaniem leczniczym mogą być one stosowane szeroko jako profilaktyka i to w zasadzie już od młodego wieku. Zaletą ich jest również możliwość wykonywania podczas codziennych czynności. Szczególną uwagę powinny na nie zwrócić kobiety wielokrotnie rodzące, pracujące fizycznie jak również uprawiające wyczynowo sport (w tych przypadkach przepona miednicy na pewno nie jest przygotowana na stawiane jej wyzwania). Ćwiczenia te (znane też jako ćwiczenia mięśnia Kegla) opierają się na zaciskaniu mięśni krocza tak, jakby chciało się przerwać strumień moczu i wytrzymaniu tak kilku-kilkunastu sekund. W badaniach norweskich stosowano serie 8 — 12 silnych, prawie maksymalnych skurczów trwających od 6 do 8 sekund z 6-sekundową przerwą pomiędzy skurczami. Wykonywać je można codziennie, najlepiej 3 razy po kilka serii. Zestaw ten można uzupełnić 2 razy w tygodniu wykonując te same ćwiczenia przez 30–45 minut leżąc, stojąc, klęcząc i siedząc w rozkroku. I na koniec jeszcze jeden fakt z doświadczeń Norwegów – najczęstszą przyczyną niepowodzenia terapii i profilaktyki prowadzonej w ten sposób było jej zaprzestanie przez pacjentki…