Borelioza. Problemy diagnostyczne

Kleszcze przenoszą wiele chorób, która z nich występuje najczęściej?

dr Tomasz Wielkoszyński - Zdecydowanie borelioza. To choroba przewlekła, a jej objawy pojawić się mogą nagle, nawet w okresie zimy, i dotyczyć praktycznie każdego narządu i układu. Najczęściej atakowane są skóra, stawy i układ mięśniowo-kostny, serce oraz układ nerwowy. Niestety, kiedy człowiek nie pamięta kontaktu z kleszczem, nie wiąże swoich dolegliwości z jego ugryzieniem, nie uzyskuje fachowej pomocy. Kolejny problem związany jest z niedoskonałością samych metod diagnostycznych, którymi obecnie dysponujemy. Skrycie liczę, iż w związku ze wzrostem świadomości lekarzy i pacjentów rozpoznanych przypadków boreliozy i innych chorób odkleszczowych będzie coraz więcej.

Czy boreliozę można rozpoznać na podstawie objawów, czy też zawsze istnieje konieczność wykonywania specjalistycznych badań laboratoryjnych?

T.W. - Poza objawami klinicznymi, z których większość jest niespecyficzna (ich wystąpienie nie pozwala na postawienie rozpoznania), dużą rolę w diagnostyce boreliozy odgrywają badania laboratoryjne. Nawiązując do objawów, muszę tu wspomnieć, że jedynie wystąpienie tzw. rumienia wędrującego, jest specyficznym objawem zakażenia krętkami boreliozy i jeśli taki, klasyczny rumień wędrujący jest obecny, nie ma konieczności wykonywania dodatkowych badań laboratoryjnych i można rozpoznać boreliozę i przystąpić do jej leczenia. W pozostałych przypadkach, gdy pacjent nie opisuje wystąpienia rumienia wędrującego (a tak jest w około 60–70% przypadków boreliozy!) konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych.

Jakie badania diagnostyczne można zastosować aby wykryć krętka boreliozy?

T.W. - Obecnie dysponujemy całą paletą badań diagnostycznych przydatnych w rozpoznawaniu boreliozy. Chciałbym z całym naciskiem podkreślić, że niestety żadne z tych badań nie jest w 100% czułe (tzn. że nie daje 100% gwarancji uzyskania dodatniego wyniku u chorego na boreliozę) ani w 100% specyficzne (tzn. że mogą występować wyniki fałszywie dodatnie u osób z innymi schorzeniami). Badania można podzielić na dwie grupy: zmierzające do wykrycia samych krętków (hodowla) ich antygenów lub kwasów nukleinowych oraz mające na celu wykrycie przeciwciał (wynik reakcji układu odpornościowego na obecność bakterii w organizmie).

Najczęściej zalecane przez lekarzy i wykonywane przez pacjentów jest badania ELISA. Na czym polega niebezpieczeństwo wykonania badań tą techniką?

T.W. - Badanie metodą ELISA wykrywa obecność przeciwciał w surowicy pacjenta. Niestety badanie to obarczone jest dużym błędem – możliwe są zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i wyniki fałszywie ujemne. Taki ujemny wynik u osoby zakażonej często jest zakończeniem diagnostyki i definitywnym wykluczeniem boreliozy. Przyczyn uzyskiwania fałszywie ujemnych wyników jest wiele – często jest to zła standaryzacja testów przez producentów odczynników (zbyt wysokie wartości odcięcia), niewłaściwy dobór antygenów (czyli składników krętków wykorzystywanych w badaniu – z antygenami reagują przeciwciała obecne we krwi). Znany jest mi fakt uzyskania rozbieżnych wyników z tej samej próbki krwi przy użyciu odczynników różnych producentów…

Tak wiec, nie należy zbytnio dowierzać wynikom testu ELISA, jakkolwiek z doświadczenia mogę powiedzieć, że jeśli wynik tego testu jest wysoko dodatni (i pacjent ma objawy sugerujące boreliozę), to raczej nie ma szans, żeby był to wynik fałszywie dodatni.

To dlatego zawsze zalecane jest wykonanie badań testem Western Blot?

T.W. - Testy Western Blot uważane są za tzw. testy potwierdzenia. Jednak z powodu niskiej wykrywalności boreliozy metodą ELISA praktycznie należy od razu zalecać wykonanie testu Western Blot każdemu pacjentowi. Badanie wykonywane jest, podobnie jak test ELISA, w dwóch klasach przeciwciał – IgG i IgM. Polega ono na poszukiwaniu przeciwciał swoiście reagujących ze znanymi (unieruchomionymi na pasku nitrocelulozy) składnikami krętków (antygenami) – w przypadku obecności przeciwciał w badanej surowicy uzyskujemy charakterystyczny obraz „prążków”. Interpretacja badania jest dość trudna i dlatego zalecane jest wykonywanie badania w wyspecjalizowanych laboratoriach. Istnieje m.in. ryzyko występowania tzw. reakcji krzyżowych – czyli wykrycia przeciwciał wynikających z istnienia innego niż borelioza zakażenia (np. zakażenia wirusem EBV). Musi o tym pamiętać też lekarz, do którego trafia pacjent z wynikiem!

Dlaczego należy zawsze oznaczać przeciwciała w obu klasach? Czy nie wystarczy wykonać badania np. w klasie IgM – przecież w większości chorób zakaźnych to wynik w klasie IgM wskazuje na aktywne zakażenie, a obecność przeciwciał w klasie IgG mówi tylko o zakażeniu już przebytym?

T.W. - Rzeczywiście w większości chorób zakaźnych tak właśnie się dzieje, jednak z nieznanych przyczyn w boreliozie tak nie jest. Możliwe, że pacjent z wieloletnim zakażeniem będzie miał dodatni wynik w klasie IgM, lub że pacjent niedawno zakażony będzie wytwarzać przeciwciała w klasie IgG. Dlatego też zawsze należy wykonać badanie w obu klasach przeciwciał. Dodam jeszcze, że przez większość lekarzy dodatni wynik w klasie IgM interpretowany jest jako wskaźnik aktywnego zakażenia. Natomiast obecność przeciwciał w klasie IgG nie jest już takie jednoznaczne i może zarówno świadczyć o aktywnym zakażeniu (taki pacjent będzie więc wymagać leczenia), jak i o przebytym zakażeniu (jeśli oczywiście osoba ta była uprzednio leczona!).

Czy oznaczenia przeciwciał można wykonywać w innym niż krew materiale pobranym od pacjenta?

T.W. - Tak, wykonuje się je np. z płynu mózgowo-rdzeniowego, gdzie wykrycie obecności przeciwciał przeciwkrętkowych ma znaczenie w rozpoznaniu neuroboreliozy, a więc boreliozy toczącej się w ośrodkowym układzie nerwowym. Badania takie wymagają również odpowiedniego wykonania i interpretacji. Przeciwciała można wykrywać również np. w płynie stawowym.

Omówił Pan tzw. badania serologiczne stosowane w boreliozie. A jak wygląda sytuacja w badaniach drugiej grupy, które pozwalają wykryć obecność samych sprawców choroby – krętków boreliozy?

T.W. - Badania tej grupy wydają się bardzo obiecujące. Należą tu m.in. badania wykonywane metodami biologii molekularnej, które wykrywają obecność DNA krętków w materiale pobranym od pacjenta. Najbardziej czułą metodą biologii molekularnej stosowaną w diagnostyce laboratoryjnej jest tzw. rtPCR. Niewątpliwą zaletą tej metody jest możliwość szybkiego wykrycia obecności krętków w materiale biologicznym – bez czekania, aż organizm wyprodukuje swoiste przeciwciała. Takie badanie można wiec wykonać w kilka dni po ukąszeniu przez kleszcza, podczas gdy dodatnie wyniki badań serologicznych można uzyskać dopiero po 4–6 tygodniach od zakażenia. Metoda jest bardzo czuła i specyficzna pod względem analitycznym (dodatni wynik zawsze wskazuje na zakażenie), natomiast dość często zdarzają się wyniki fałszywie ujemne. Dzieje się tak szczególnie często u chorych z przewlekłym, długotrwałym zakażeniem, kiedy krętki zdążyły się już „zadomowić” w tkankach i bardzo rzadko „wychodzą” do krwi (a najczęściej badanie wykonuje się z krwi). Tak wiec, ujemny wynik badania rtPCR oznacza tylko tyle, że w badanej próbce krwi nie stwierdzono DNA krętków, nie zaś, że nie ma ich w organizmie chorego! Proponowane są różne sposoby zmniejszenia prawdopodobieństwa uzyskania w teście PRC wyniku fałszywie ujemnego – podawane są np. leki bakteriobójcze (wyciąg z pestek grejpfruta lub niektóre antybiotyki), ale decyzja o ich zastosowaniu zawsze należy do lekarza.

Drugą metodą pozwalającą na bezpośrednie wykrycie obecności krętków jest poszukiwanie obecności antygenów krętkowych w moczu. Badanie musi być wykonane w czasie podawania antybiotyków (np. na początku leczenia), bo tylko wtedy zwiększa się wydalanie produktów rozpadu krętków z moczem. Niestety badanie to wykonywane jest rzadko i dopiero od niedawna stało się dostępne w Polsce.

Badaniem podstawowym pod względem poznawczym, jednak ogromnie trudnym metodycznie i stąd znajdującym małe zastosowanie w praktyce klinicznej, jest hodowla krętków pochodzących z materiału biologicznego (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, materiał z biopsji). Badanie to wymaga specjalistycznych warunków laboratoryjnych, odpowiedniego podłoża i warunków hodowli. Dlatego bardzo rzadko udaje się namnożyć krętki. Z tego co wiem, jedynym ośrodkiem w Polsce wykonującym takie badania jest Narodowy Instytut Zdrowia – Państwowy Zakład Higieny w Warszawie, gdzie badania te wykonywane są niemal wyłącznie na potrzeby naukowe. Z literatury wynika, że dość dobrym diagnostycznie badaniem jest założenie hodowli krętków na podłożach sztucznych, a następnie wykrycie ich metodami biologii molekularnej. Niestety w naszym kraju badań takich nie można wykonać.

Co zrobić jeśli wyniki badań serologicznych (ELISA, Western Blot) i badań genetycznych (rtPCR, PCR) są ujemne, a pacjent ma objawy sugerujące zakażenie boreliozą?

T.W. - W takim przypadku, a jest ich niemało, warto szukać dalej i wykonać bardziej wyszukane testy diagnostyczne. Jednym z nich jest test LTT (test transformacji limfocytów T). Badanie to określa odpowiedź jednej z populacji krwinek białych (limfocytów T, odpowiedzialnych za tzw. zjawisko pamięci immunologicznej) na stymulację antygenami krętków boreliozy. Jeśli organizm miał kiedykolwiek kontakt z krętkami, to limfocyty pod wpływem białek borelii dodanych do pożywki, w której są hodowane, zaczynają się intensywnie dzielić. Badanie wykonywane jest w Polsce przez jedno z dużych laboratoriów komercyjnych i często dostarcza dodatkowych danych dużo wnoszących do rozpoznania przyczyn cierpienia pacjenta. Niestety dużą przeszkodą w jego powszechnym wykorzystaniu jest wysoka cena.

Innym badaniem opisywanym w literaturze przedmiotu, o udowodnionej skuteczności, szczególnie przydatnym w monitorowaniu leczenia jest ocena subpopulacji limfocytów CD57+. Badanie jest wykonywane w Pracowni Zgodności Tkankowej Instytutu — Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Obniżenie liczby tej populacji limfocytów uważane jest za specyficzny wskaźnik aktywnej boreliozy.

Trzeba wreszcie pamiętać o tym, że zdarzają się pacjenci z tzw. boreliozą seronegatywną – czyli taką, w przebiegu której nie udaje się wykryć obecności przeciwciał we krwi, a pozostałe badania diagnostyczne też mogą dostarczyć ujemnych wyników. Rozpoznanie boreliozy u takiego pacjenta, oraz sam problem „boreliozy seronegatywnej” jest dyskusyjny, jednak często zdarza się tak, że zdesperowani chorzy sami sięgają po antybiotyki, uzyskując często spektakularną poprawę stanu swego zdrowia.

Daje to więc do myślenia nam, lekarzom…

Czy są jakieś nowości w laboratoryjnej diagnostyce boreliozy?

T.W. - Ogólnie można powiedzieć, że nie ma żadnych nowych, rewelacyjnych metod w diagnostyce zakażeń. Pewną nowością wydają się opracowane w USA testy serologiczne oparte o syntetyczne peptydy (fragmenty naturalnie występujących u borelii białek antygenowych). Obecnie pracuję nad ich wprowadzeniem do praktyki w Polsce. Innym obiecującym badaniem jest test stymulacji limfocytów do produkcji pewnych hormonów tkankowych (tzw. cytokin) pod wpływem naturalnych antygenów krętkowych lub syntetycznych peptydów odwzorowujących sekwencję naturalnych antygenów.

Być może wprowadzenie tych stosunkowo nowych badań w naszym kraju, przyczyni się do poprawienia możliwości diagnostycznych, jakie możemy zaoferować osobom z podejrzeniem boreliozy.

Teraz jedyną wskazówką dla takich pacjentów jest wykonanie jak największej ilości różnych badań diagnostycznych w kierunku boreliozy, okresowe ich powtarzanie (często dodatni wynik badania Western Blot uzyskiwany jest po 2 lub 3 badaniu). Pamiętać należy również o możliwości zakażenia innymi niż borelioza chorobami odkleszczowymi, w kierunku których dysponujemy (niestety też niedoskonałymi) metodami diagnostycznymi. Jest to jednak temat na kolejną rozmowę…

Dziękuję za poświęcony mi czas i wyczerpujące informacje.

Więcej informacji uzyskasz na:www.borelioza.org