Nadżerka

Nadżerka — tak potocznie nazywana jest, stwierdzana podczas badania ginekologicznego we wziernikach, zmiana znajdująca się na szyjce macicy. Ze względu na częstość występowania jest tym stanem chorobowym, o którym bardzo liczne, dojrzałe płciowo kobiety dowiadują się nierzadko przypadkiem, podczas rutynowego badania w gabinecie lekarza ginekologa. W bardzo dużym uogólnieniu można powiedzieć, że kobiety w wieku rozrodczym dzielą się na te, które nadżerkę mają, miały lub będą miały. Stąd spotykany poniekąd i w Polsce pogląd, że można uznać taki stan za pewnego rodzaju prawidłowość fizjologiczną. Ja osobiście, jak i większość ginekologów, nie podzielam tego poglądu.

Co to takiego? Nazwa sugeruje, że mamy do czynienia z pewnego rodzaju ubytkiem prawidłowego nabłonka szyjki macicy. Tymczasem nadżerka to po prostu inny nabłonek niż właściwy w tym miejscu nabłonek wielowarstwowy płaski — ten sam, który wyściela całą pochwę. Ten “inny nabłonek” to nabłonek gruczołowy kanału szyjki macicy, którego jakby nadmiar (bo widoczny na zewnątrz) powoduje zmianę wyglądu szyjki stwierdzaną w badaniu ginekologicznym, w postaci różnej wielkości i kształtu czerwono zabarwionej „plamki”. To wysycenie czerwoną barwą zależy od prześwitujących naczyń podścieliska i towarzyszącego stanom odczynu zapalnego.

Jak wspomniałem, problem dotyczy kobiet dojrzałych płciowo, czyli po wystąpieniu pierwszego krwawienia i ustabilizowaniu się częstotliwości ich występowania. Wcześniej granica między jednym a drugim nabłonkiem jest ruchoma i zależy od wieku dziewczynki. Tym samym, upraszczając, u normalnie miesiączkujących kobiet granica ta powinna znajdować się w ujściu zewnętrznym kanału szyjki i być widoczna jako „punkt”.

Ten wątek rozważań i wyjaśnień sugeruje, że jest coś takiego jak „nadżerka wrodzona”, zwana inaczej “rzekomą” w odróżnieniu od “nadżerki nabytej”. Ta ostatnia powstaje po działaniu dodatkowego czynnika, uszkadzającego szyjkę. Może to być przebyty poród, poronienie lub zabiegi ginekologiczne polegające na rozszerzaniu kanału szyjki (np. diagnostyczne). Stąd przekonanie o „odnawianiu się” wygojonej kiedyś nadżerki. Jeśli taka zmiana nie była leczona np. przed porodem, to przyczyny jej obecności mogą się ze sobą łączyć (wrodzono-nabyta). W tym miejscu w całości pomijam tzw. “nadżerkę prawdziwą” – stan polegający na fizycznym ubytku nabłonka szyjki, towarzyszący innym stanom chorobowym lub urazowym, i nie będącym sam w sobie problemem ginekologicznym. Makroskopowo “nadżerka nabyta” jest identyczna z ”nadżerką wrodzoną”, a oprócz tego towarzyszy jej mniejsze lub większe uszkodzenie szyjki macicy.

Norma czy choroba? Na tak postawione pytanie postaram się udzielić precyzyjnej, choć nie do końca jednoznacznej odpowiedzi. Obecność takiej zmiany na szyjce powoduje, że miejsce to zaczyna się w sposób sobie właściwy „naprawiać”. Obecne komórki rezerwowe mogą przekształcać się w oba rodzaje nabłonków. W niewielkim procencie przypadków to samogojenie się nadżerki ulega zaburzeniu, zmieniając tor w kierunku zmian nowotworowych (do tego jeszcze długa droga). Zwłaszcza jeśli temu „samogojeniu” towarzyszą dodatkowe czynniki drażniące w postaci infekcji, zapaleń, urazów mechanicznych. Podobnie rzecz się ma z niegojącymi się, pomimo zabiegu, zmianami.

Proces gojenia powinien być kontrolowany średnio raz w roku podczas całego badania ginekologicznego i towarzyszącego mu wtedy pobrania rozmazu komórek do badania cytologicznego, tzw. „cytologii”. Ponadto wielkość powierzchni takiej nadżerki w stosunku do całej tarczy szyjki macicy ma tu duże znaczenie. Inne postępowanie będzie przy niewielkim czerwonym obrąbku widocznym wokół ujścia u osoby młodej, a jeszcze inne u osoby z rozległą, krwawiącą przy dotyku powierzchnią zmiany. Tak duża nadżerka, oprócz samego leczenia przeciwzapalnego i nawet kilkakrotnych badań cytologicznych, może wymagać także leczenia chirurgicznego. Inaczej rzecz wygląda, kiedy jest drobna, blada i u kobiety, która nie rodziła. Nadżerka, w jednej ze swoich zaawansowanych form, jest też jedną z postaci nowotworu szyjki macicy. Stąd troska ginekologów o wczesne wykrycie takich stanów i konieczność wykonywania badań cytologicznych! Sama ocena makroskopowa zmiany nie daje powodów do uspokojenia, że wszystko jest w porządku i że to tylko nadżerka.

Obecność, większej niż prawidłowa, ilości gruczołów na szyjce sprzyja wytwarzaniu dużej ilości śluzu szyjkowego. Ten śluz, zależny od fazy cyklu kobiety (najwyraźniej w okresie jajeczkowania), może być nawet tak obfity, że będzie stale wypływał na zewnątrz pozorując upławy. Jako że jest obecny w pochwie, a nie tylko w kanale szyjki macicy, zmienia panujące tam kwaśne środowisko w kierunku bardziej zasadowego. Stan taki może, niestety, zaburzać naturalne mechanizmy obronne i sprzyjać zapaleniom pochwy.

Nabłonek gruczołowy miejsca nadżerki, jako mniej odporny, jest bardziej narażony na infekcje chorobotwórczymi drobnoustrojami oraz na urazy mechaniczne. Tak jak wspomniałem powyżej, w zmienionym miejscu często rozwija się zapalenie, skąd łatwo drobnoustroje przedostają się w inne rejony żeńskiego narządu płciowego. Pacjentka może zaś odczuwać z tego powodu bóle okolicy krzyżowej kręgosłupa, bolesność przy współżyciu, mieć dodatkowe krwawienia czy plamienia po stosunku, zaparcia oraz upławy. Często jednak tej dolegliwości nie towarzyszą żadne objawy.

Tzw. cytologia, najbardziej dostępne z badań określających stan komórek szyjki macicy, jest przy okazji badaniem profilaktycznym, przesiewowym w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów szyjki macicy. Nie wdając się w kliniczne niuanse proszę zapamiętać, że tzw. I i II grupa cytologiczna według Papanicolaou są grupami prawidłowymi, grupa III to alarm, że wymagane jest włączenie dodatkowych metod diagnostycznych i leczenia, natomiast grupy IV i V potwierdzają w całości nieprawidłowości w budowie komórek.

Dodatkowymi metodami diagnostycznymi są:kolposkopia – oglądanie szyjki pod dużym powiększeniem, za pomocą odpowiedniego przyrządu optycznego wraz z próbami (jodową, octową)badanie mikroskopowe tkanek pobranych podczas krótkiego zabiegu ginekologicznego.

Leczyć czy czekać? Oczywiście to pierwsze — leczyć! Ginekolog kwalifikujący do leczenia nadżerki powinien poinformować kobietę o stwierdzonym stanie, pobrać rozmaz do badań cytodiagnostycznych oraz udzielić wyjaśnień co dalej. W przypadku osoby z niewielką zmianą, która nie rodziła, a u której stwierdza się prawidłową grupę cytologiczną i która nie unika kontroli w gabinecie ginekologicznym można zostawić taką zmianę do czasu po porodzie i jeszcze raz ocenić wtedy jej stan. Czym innym jest natomiast obecność dużej, łatwo krwawiącej zmiany, nawet z dobra grupą cytologiczną, ale u kobiety z przewlekłymi zapaleniami dróg rodnych. Taka zmianę należy wyleczyć, co jednocześnie wyleczy z nawracających zapaleń pochwy. Zaznaczyć jednak należy, że leczenie nadżerki musi polegać na fizycznym jej zniszczeniu i następnie na gojeniu się miejsca poprzez pokrycie prawidłowym nabłonkiem. Żadne gałki, czopki, proszki nie leczą nadżerki. Mogą natomiast leczyć towarzyszące jej zapalenie i przygotowywać do właściwego leczenia nadżerki.

Ze stosowanych metod leczenia nadżerki wymienić należy:elektrokoagulację zwaną potocznie „wypalanką”krioterapię czyli wymrażanie zmianykoagulację chemiczną czyli przyżeganie miejsca roztworem kwasówlaseroterapię – oddzielenie nabłonka laseremkonizację – chirurgiczne lub elektryczne wycięcie części szyjki w postaci stożka wraz ze zmianą .

Wszystkie te metody mają ten sam efekt leczniczy. Różnią się między sobą tylko sposobem gojenia (przyjmuje się, że niewielka blizenka po krioterapii jest bardziej elastyczna i zalecana tym samym dla osób, które nie rodziły) oraz zastosowaniem w stosunku do konkretnej sytuacji, (np. rozległość zmiany) i stanu tkanek. W każdym przypadku powinno to być działanie jak najmniej upośledzające czynność szyjki. Zwłaszcza u osób, które nie rodziły, wykonuje się zabieg jak najbardziej powierzchownie zostawiając „w całości” nabłonek kanału szyjki. Ma on bowiem znaczenie dla samego aktu zapładniania. Tutaj bowiem, w śluzie, plemniki dojrzewają do swej doniosłej roli.

Na zakończenie dodam, że zabiegi te (z wyjątkiem ostatniego, ale stosowanego w szczególnych sytuacjach) ze względu na niewielką powierzchnię są praktycznie bezbolesne. Rozumiem jednak kobiety, które, przekonawszy się o tym już po takim zabiegu, mimo wszystko do przyjemnych przeżyć go zaliczyć nie chcą.

Jeśli po przeczytaniu tego artykułu są panie mające jeszcze wątpliwości, posłużę się porównaniem nadżerki do chorego zęba, by zachęcić je do częstszych badań kontrolnych i, jeśli zajdzie taka potrzeba, wyżej wymienionych zabiegów. O próchnicy dowiedzieć się można również przypadkiem i ignorować ją nawet kilka lat, bo nie boli i da się z tym normalnie żyć. Nie leczony problem jednak kiedyś wróci i da o sobie znać dużo silniej. Tylko po co się na to narażać?