Zespół policystycznych jajników

Od pewnego czasu stacje telewizyjne lubują się w retransmisjach amerykańskich programów, w których kobiety poddają się wielu zabiegom chirurgiczno-kosmetycznym, aby w jak najkrótszym czasie przestać być „brzydkimi kaczątkami”. W jednym z odcinków zespół „specjalistów” (niestety sposób ich postępowania sprawił, że nie można pisać o nich bez użycia cudzysłowu) zaplanował „terapię” dla młodej dziewczyny. Miała nadwagę, przy czym tkanka tłuszczowa skupiała się raczej na brzuchu, a nie na biodrach i pośladkach, jak ma to zwykle miejsce u kobiet. Generalnie cała jej figura przypominała nieco męską sylwetkę, a największym problemem było to, że pod nosem, na brodzie i szyi miała znaczne owłosienie. Jako panaceum na wszystkie dolegliwości zalecono jej odsysanie tłuszczu, powiększenie piersi i laserowe usunięcie owłosienia.

Patrząc na to, drogie czytelniczki, można się pocieszyć, że wbrew utartemu przekonaniu, z kompetencjami polskiej służby zdrowia nie jest jeszcze tak źle. Postępowanie cudotwórców zza oceanu można obrazowo przyrównać do gaszenia pożaru gazociągu bez odcięcia dopływu gazu – stłumi się płomienie, które za jakiś czas znowu wybuchną z podobną siłą. Większość czytelniczek skojarzy problemy bohaterki programu, a w szczególności zarost typu męskiego, z zaburzeniami hormonalnymi – i do tego nie trzeba być profesjonalistą. Osobom mającym zawodowy kontakt z problemami ginekologicznymi równoczesne występowanie powyższych objawów nasunie podejrzenie dosyć tajemniczego, a jednocześnie powszechnego schorzenia, tzw. zespołu policystycznych jajników (ang. policystic ovary syndrome – PCOS).

Od tego czasu pojawiły się nowe metody diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej, co umożliwiło wykrycie dalszych nieprawidłowych procesów toczących się w organizmach pań z triadą Steina-Leventhala, m.in.: podwyższony poziom androgenów, nieprawidłowe ilości hormonów przysadki, wielotorbielowate zmiany jajników, a ostatnio również podwyższony poziom insuliny wraz z opornością tkanek na jej działanie…

Paradoksalnie, coraz większa wiedza o tej chorobie skomplikowała jej obraz. Okazało się, że objawy zewnętrzne są tylko odbiciem nieprawidłowości hormonalnych i że u wielu kobiet zaburzenia te nie muszą być tak wielkie, aby wywołać widoczne na pierwszy rzut oka wszystkie trzy opisane w ubiegłym wieku objawy. PCOS jest powszechniejszy, niż wcześniej sądzono, i może dotyczyć nawet 5–10% kobiet w wieku rozrodczym. Sprawia to, że nie tylko lekarze powinni wnikliwiej analizować przypadki nieregularnych miesiączek, problemów z nadwagą czy kłopotliwym owłosieniem, ale również kobiety muszą dokładniej obserwować swoje ciało i nie mogą bagatelizować żadnych, nawet najmniejszych tego typu nieprawidłowości.

Nie do końca wiadomo, w jaki sposób objawy pozornie z „różnych półek” i rozmaite odchylenia w wynikach badań łączą się w związku przyczynowo-skutkowym. Wszystko wskazuje jednak na jajnik jako miejsce, gdzie toczą się główne patologiczne procesy odbijające się na funkcjonowaniu kobiecego organizmu. W zdrowym jajniku w każdym cyklu pod wpływem układu hormonalnego zaczyna wzrastać kilka pęcherzyków. Oprócz zawieszonych w płynie komórek jajowych pęcherzyki te zawierają nie mniej ważne „cegiełki” – komórki wytwarzające hormony: estrogeny i progesteron. Są na tyle ważne, że stanowią w zasadzie mały samodzielny gruczoł kontrolujący czasowo organizm kobiety i przygotowujący go do jajeczkowania i potencjalnego przyjęcia zarodka. W pewnym momencie z całej grupy wybierany jest jeden „szczęśliwiec”, czyli pęcherzyk dominujący, który osiąga znaczne rozmiary i produkuje w krótkim czasie tak dużą ilość estrogenów, że zmusza przysadkę mózgową do wysłania sygnału do jajeczkowania. W jajniku kobiety z PCOS najczęściej nie dojdzie do wytworzenia jednego dużego pęcherzyka i uwolnienia komórki jajowej. Zamiast tego sonda ultrasonografu uwidacznia wiele niewielkich torbieli z grubą ścianą.

Pamiętając o lokalizacji i funkcji komórek pęcherzyka, możemy wnioskować, że dużo pęcherzyków to dużo estrogenów, czyli łatwiejsza owulacja – więc skąd jej brak w tej chorobie? Otóż jeden drobny szczegół tłumaczy tę pozorną sprzeczność. Drobny, ale wyjaśniający nie tylko przyczynę niepłodności, ale także wielu pozostałych objawów zespołu. Szczegółem tym jest synteza hormonów płciowych. Należą one do dużej grupy tzw. hormonów steroidowych, nazwanych tak dlatego, że pochodzą od znanego wszystkim cholesterolu. Oprócz estrogenów i progesteronu w grupie tej znajdują się m.in. androgeny (męskie hormony płciowe, jakkolwiek spełniające także wiele funkcji u kobiet) czy też regulujące procesy metaboliczne hormony nadnerczy – gliko- i mineralokortykosteroidy.

Szkopuł w tym, że szlaki ich syntezy nie przypominają drzewka (każdy na odrębnej gałęzi), ale raczej łańcuszek – często jeden z nich jest bazą do syntezy następnego. Aby powstały estrogeny, cholesterol musi najpierw przejść w progesteron, ten w androgeny, a dopiero one mogą zostać zmienione w finalny produkt i nie zachodzi to w jednej komórce. Komórki pęcherzyka dzielą się na dwa typy: osłony – gdzie zachodzą procesy prowadzące do wytworzenia androgenów, oraz ziarniste – których produktem są estrogeny. U kobiet z PCOS istnieje genetycznie uwarunkowany niedobór enzymów drugiego etapu syntezy, co owocuje nadmiarem półproduktu – androgenów i w efekcie niemożnością wytworzenia jednego dominującego pęcherzyka i jajeczkowania.

Wiemy już, skąd biorą się zaburzenia miesiączkowania i płodności. Ten sam sprawca odpowiada również za owłosienie typu męskiego, czyli hirsutyzm. Objaw ten może mieć różne nasilenie – od nieco zbyt wyraźnego owłosienia nad górną wargą, przez bardzo silne owłosienie kończyn, po mocne włosy na brzuchu, klatce piersiowej czy brodzie. Do tego może dołączyć się przerzedzenie włosów na głowie lub wręcz łysienie typu męskiego oraz nasilony trądzik. W najcięższych postaciach PCOS androgeny mogą spowodować nawet zmianę sylwetki, obniżenie barwy głosu czy też przerost łechtaczki. Sprawę komplikuje fakt, że czasami jedynym objawem choroby są przypadkowo wykrywane przy okazji leczenia niepłodności policystyczne jajniki, a nie ma kłopotów z owłosieniem – po prostu stężenie androgenów jest czasami zbyt małe, aby je wywołać, natomiast wystarczy już do zaburzenia cyklu miesięcznego.

Trzecim klasycznym objawem zespołu policystycznych jajników po zaburzeniach miesiączkowania i nieprawidłowym owłosieniu jest otyłość. I nie występuje tu charakterystyczne dla pań odkładanie się tłuszczu wokół bioder, pośladków i ud. Otyłość w PCOS jest raczej znienawidzoną przez kardiologów otyłością typu brzusznego. Typ problemów z nadmiarem kilogramów można łatwo sprawdzić w domowych warunkach – wystarczy waga i centymetr. Najpierw obliczamy wskaźnik BMI (body mass index): dzielimy masę ciała (kilogramy) przez podniesiony do kwadratu wzrost w metrach. Wynik 25–30 świadczy o nadwadze, powyżej 30 – o otyłości. Następnie mierzymy obwód w pasie oraz biodrach i dzielimy go przez siebie. Dla pań wynik powyżej 0,85 świadczy o brzusznym typie gromadzenia tkanki tłuszczowej. Wystąpienie takiej otyłości znacznie nasila pozostałe objawy w prosty sposób – w tkance tłuszczowej jest dużo cholesterolu i jajnik ma z czego produkować androgeny. Estrogeny są syntetyzowane w znacznie mniejszej ilości w stosunku do androgenów, jednak tkanka tłuszczowa ma również zdolność, i to niekontrolowaną, do produkcji kobiecych hormonów. Z powodu jej nadmiaru stężenie estrogenów zwykle wzrasta ponad normę, a co ważniejsze – nie zmienia się zgodnie z fizjologicznym rytmem. Taki stale utrzymujący się wysoki poziom estrogenów nie tylko do końca wyhamowuje cykl hormonalny kobiety, ale także ma dużo poważniejsze, odległe skutki. Długotrwała stymulacja estrogenowa zwiększa ryzyko nowotworów złośliwych sutka i błony śluzowej macicy.

Nadmiar tkanki tłuszczowej – klasyczny objaw według odkrywców schorzenia – występuje jednak tylko u około 50% chorych, natomiast pewne konsekwencje wynikające z otyłości pojawiają się także u pacjentek bez problemów z nadwagą. Skąd więc takie rozbieżności w nasileniu objawów przy jednocześnie wielu cechach wspólnych? Dlaczego choroba mimo tego samego defektu na poziomie jajnika wygląda na zewnątrz tak różnie? Czyżby także otyłość była wynikiem skrajnie dużego stężenia jakiegoś tajemniczego hormonu analogicznie do opisanego wcześniej wachlarza objawów wywołanych nadmiarem męskich hormonów? Okazało się, że tak. Tym tajemniczym czynnikiem jest insulina. Wpływ ten jest tak wyraźny, że obecnie defekt syntezy hormonów w jajniku uważa się jedynie za czynnik predysponujący, natomiast za bezpośredniego sprawcę uważa się nieprawidłowości związane właśnie z insuliną. U większości chorych kobiet występuje zjawisko tzw. insulinooporności. Polega ono na zmniejszonej wrażliwości tkanek na jej działanie.

Podobne zjawisko obserwuje się w cukrzycy typu 2 (potocznie zwanej cukrzycą dorosłych). W PCOS niekoniecznie manifestuje się to zaburzeniami tolerancji glukozy i cukrzycą (chociaż mogą się one pojawić w miarę trwania choroby, a PCOS jest uważany za jeden z czynników ryzyka cukrzycy dorosłych), natomiast zawsze występują inne związane z tym nieprawidłowości. Osłabioną wrażliwość tkanek na insulinę organizm stara się skompensować jej zwiększonym wydzielaniem. Jak można się domyślić, nie działa ona tam, gdzie powinna, lecz na pierwszy plan wysuwają się jej działania uboczne. W jajniku nasila ona syntezę androgenów, co ułatwia wspomniany wcześniej defekt (ale cukrzyca typu 2 sama w sobie nie oznacza automatycznie PCOS). Podwyższony poziom insuliny sprzyja odkładaniu się tkanki tłuszczowej, co, jak wiemy, dodatkowo nasila androgenizację. Jakby tego było mało, otyłość sama w sobie utrudnia działanie insuliny i koło się zamyka.

Te mniej widoczne aspekty PCOS: insulinooporność, zaburzenia przemiany węglowodanów i tłuszczów (glukoza w górnej granicy normy, niedobór „dobrego” cholesterolu i nadmiar trójglicerydów), problemy z utrzymaniem wagi ciała (przy dzisiejszej czułej diagnostyce nie muszą osiągnąć one rozmiarów otyłości, wystarczy na przykład tzw. tendencja do tycia: jem tyle co inni, ale jestem o kilka kilogramów cięższa) – wszystkie te rzeczy łączą się w obraz przypominający tzw. zespół metaboliczny, zmorę internistów. Przyspieszona miażdżyca i wynikające z jej postępu zawały serca, a w szczególności udary mózgu zdarzają się nieco wcześniej i częściej u kobiet z PCOS.

Ze względu na zróżnicowany obraz, rozmaite zaawansowanie choroby oraz możliwości diagnostyczne współczesnej medycyny warunki rozpoznania zmieniły się od czasu jej odkrywców. Otyłość i zaburzenia miesiączkowania mogą jeszcze nie występować, podczas gdy zaburzenia hormonalne są już obecne, więc wszystkie objawy nie są konieczne do rozpoznania choroby. Według obowiązujących na świecie kryteriów PCOS stwierdza się przy występowaniu 2 z 3 objawów: zaburzeń jajeczkowania, objawów lub wyników badań sugerujących zwiększony poziom androgenów oraz wielotorbielowatych zmian w jajnikach. Przełóżmy te specjalistyczne zasady na życie. Większość kobiet z problemami z zajściem w ciążę bez zwłoki udaje się do ginekologa, ale już w przypadku zbędnego owłosienia wybiera raczej kosmetyczkę, często nie uważając go za objaw chorobowy. A w zasadzie każda tego typu sytuacja, która kobietę krępuje czy zmusza do radykalnej interwencji, powinna być konsultowana u lekarza ginekologa lub endokrynologa. Szczególnie nierozsądne w aspekcie genetycznego defektu w PCOS wydaje się tłumaczenie: „bo moja mama też tak miała”…

Leczenie zespołu policystycznych jajników jest równie złożone i wielokierunkowe jak sama choroba. Musi uwzględniać przywrócenie płodności, prawidłowych cykli miesięcznych, zmniejszenie hirsutyzmu, jak również zapobieganie odległym powikłaniom (nowotwory sutka i błony śluzowej macicy, cukrzyca typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego). Klasyczne, „ginekologiczne” leczenie polega wyłącznie na zmniejszaniu ilości i skutków nadmiaru androgenów. Stosuje się rozmaite preparaty hormonalne o różnej sile działania. Ich zaletą jest mała inwazyjność. Niestety tak naprawdę jest to leczenie objawowe i u części pacjentek symptomy mogą powracać po 3–6 miesiącach od przerwania kuracji.

Kiedy kobieta chce zajść w ciążę, również za pomocą hormonów stymuluje się jajeczkowanie. Należy pamiętać, że PCOS trwa również w czasie ciąży i kobiety cierpiące na to schorzenie powinny być pod opieką ośrodka położniczego ze względu na ryzyko poronień i przedwczesnych porodów. Gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne lub organizm kobiety nie toleruje zestawu leków, stosuje się leczenie operacyjne. Starsza metoda polegająca na wycięciu części jajnika stosowana jest dzisiaj praktycznie tylko w najcięższych przypadkach i cechuje się dużą skutecznością. U reszty chorych ze wskazaniami do zabiegu stosuje się mało inwazyjną metodę polegającą na punktowym wypalaniu nadmiaru pęcherzyków techniką laparoskopową. Jest skuteczna, jednak po 2 latach u części kobiet obserwuje się nawroty.

Od czasu odkrycia zaburzeń związanych z insuliną duży nacisk kładzie się na uderzenie w tę „spustową” przyczynę PCOS. Obserwuje się, że redukcja masy ciała o 10–15% znacznie zmniejsza nieprawidłowości i może nawet zwalczyć chorobę we wczesnym stadium, a praktycznie u wszystkich na pewno poprawia skuteczność leczenia hormonalnego. Osiąga się to najtrwalej, bez efektu jo-jo, stosując zbilansowaną dietę (50% węglowodanów złożonych, 40% białka, 10% tłuszczów z przewagą nienasyconych, z odpowiednią liczbą kalorii) i aerobowy wysiłek fizyczny (rower, biegi itp., co najmniej 3 razy w tygodniu po 45 minut). W przypadku nieskuteczności samego postępowania niefarmakologicznego, znacznej otyłości, a czasem insulinooporności mimo prawidłowej masy ciała wprowadza się dodatkowo leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2: metforminę, akarbozę czy troglitazon (lek o dużej skuteczności, stosowany chyba częściej w PCOS niż cukrzycy).

Ponieważ efekty działania androgenów zanikają stopniowo i możliwe są nawroty, można wspomóc terapię usunięciem kłopotliwego owłosienia. Metod jest wiele, jednak nawet laser nie przynosi trwałych efektów. Amerykańskie PCOS Association poleca elektrolizę jako jedyną permanentną metodę pozbycia się problemu.

Jak widać, PCOS jest chorobą odbijającą się na całym organizmie, a przykładem jego powszechności i „demokratyczności” niech będzie fakt, że choruje na niego prawnuczka odkrywcy, dr. Steina. Jest to choroba o tyle okrutna, że uderza w poczucie kobiecości (niepłodność, maskulinizacja). Dlatego też odbija się na psychice kobiety – depresja, poczucie niższej wartości są w tej grupie chorych powszechne. Czasami jest konieczne dodatkowe zajęcie się tą sferą przez specjalistów psychologów i psychiatrów. Poza tym należy mieć świadomość, że leczenie jest długie i żmudne, a predyspozycja do nawrotów trwa przez całe życie…

Mam nadzieję, że udało mi się przybliżyć i choć trochę pomóc zrozumieć skomplikowany problem zespołu policystycznych jajników. Najogólniejsze wnioski okazują się najważniejsze. Po pierwsze, na przykładzie PCOS bardzo wyraźnie widać, że schorzenia związane z układem rozrodczym mogą bardzo często nieść poważne konsekwencje dla całego organizmu, a po drugie, że nie należy bagatelizować żadnych nieprawidłowości, nawet tych „kosmetycznych” – ciało ludzkie, a szczególnie kobiece, daje wiele sygnałów, które wcześnie zauważone ratują nam zdrowie, a nawet życie.