"Cichy zabójca"

Nowotwory jajnika są czwartym najczęściej występującym rodzajem raka i piątym jako przyczyna śmierci kobiet na skutek zachorowania na raka. Biorąc pod uwagę fakt, że ten rodzaj raka zbiera szczególnie obfite żniwo śmierci, powinien zastanawiać fakt, że tak rzadko temat ten gości w mediach, nie mówi się też o programach profilaktyktycznych, jak w przypadku raka piersi, szyjki macicy czy dużo rzadszego czerniaka skóry. Dlaczego tak się dzieje? Zła organizacja opieki medycznej, brak pieniędzy? Nie — po prostu dotychczas, nawet w tak bogatych, stawianych za wzór państwach, jak USA czy Szwecja, nie udało się opracować żadnych skutecznych badań przesiewowych. Dodajmy do tego podstępny, praktycznie bezobjawowy przebieg początkowy fazy choroby, specyficzny sposób rozsiewu po organizmie oraz bardzo charakterystyczną dla naszego kraju tendencję do zaniedbywania regularnych wizyt ginekologicznych u kobiet w okresie pomenopauzalnym… Nowotwór jajnika został ochrzczony „cichym zabójcą” na jednym z kongresów onkologicznych w Stanach Zjednoczonych. Taka zbieżność niekorzystnych czynników sprawia, że nie jest tylko chwyt retoryczny.

Nowotwory jajnika stanowią bardzo różnorodną grupę. Wynika to z rozwoju embrionalnego tego narządu – jego elementy nie mają jednorodnego pochodzenia i stąd każdy z typów komórek tworzących jajnik może rozwinąć się w inny rodzaj nowotworu, z innym przebiegiem, wiekiem występowania i sposobem leczenia. Dla wieku dziecięcego i u młodych kobiet charakterystyczne są nowotwory wywodzące się z tzw. pierwotnej komórki płciowej – prekursora komórki jajowej. Generalną zasadą jest, że im we wcześniejszym okresie rozwoju komórki nastąpiła przemiana nowotworowa, tym złośliwszy nowotwór. Najzłośliwsze z nich to tzw. rozrodczak oraz rak zarodkowy – guzy na szczęście dosyć rzadkie. Na drugim biegunie znajdują się tzw. potworniaki. Wyobraźmy sobie, że komórka nowotworowa zamiast niekontrolowanie dzielić się, rozprzestrzeniać i niszczyć otoczenie, różnicuje się w tkanki tworząc karykaturę żywego miniorganizmu. Powstają guzy, czasem wielkości piłki futbolowej, zawierające w sobie skórę, włosy, zęby, ba nawet elementy układu nerwowego – stąd być może wzięły się legendy o potworach zamieszkujących ludzkie ciało.

Aparat wspomagający rozwój komórki jajowej również, chociaż rzadko, może ulec przemianie nowotworowej, zwykle na szczęście niezłośliwej. Po swoich zdrowych odpowiednikach odziedziczają te nowotwory zdolność do wytwarzania hormonów – zwykle są to estrogeny, ale ze względu na nieprawidłowe procesy metaboliczne chorych komórek może być to również testosteron. Wspomnienie o tej grupie jest o tyle istotne, że jest ona jedną z przyczyn zaburzeń hormonalnych: przedwczesnego dojrzewania płciowego, zaburzeń wzrostu u dzieci, nieprawidłowych krwawień, braku miesiączki czy też niepłodności, jak również na przykład nieprawidłowego owłosienia w przypadku produkcji testosteronu.

Ostatnią, ale najważniejszą z punktu widzenia częstości występowania i zagrożenia rakiem tkanką zawartą w jajniku jest nabłonek pokrywający ten narząd – właśnie on jest punktem wyjścia grupy nowotworów, wśród których znajduje się rak jajnika. Najczęściej chorują na niego kobiety po 60. roku życia, jednak i młodsze kobiety mogą być na niego narażone, szczególnie przy współistnieniu czynników ryzyka. W rozwoju raka jajnika zwraca się uwagę na wiele czynników hormonalnych, środowiskowych, a szczególnie genetycznych. Zaobserwowano, że wieloródki i kobiety przyjmujące antykoncepcję hormonalną rzadziej zapadają na ten nowotwór – prawdopodobnie związane jest to z mniejszą liczbą owulacji (podczas każdej owulacji uszkadzany jest nabłonek jajnikowy, a intensywnie dzielące się podczas naprawy komórki są bardziej wrażliwe na niekorzystne czynniki środowiska). Odwrotna zależność występuje u kobiet z późną menopauzą, otyłych, z licznymi poronieniami oraz przyjmujących hormonalną terapię zastępczą przez okres ponad 10 lat. Większa zapadalność na ten typ nowotworu jajnika notowana jest w krajach wysoko rozwiniętych oraz przy diecie ubogiej w tłuszcze nienasycone i witaminę A. Największą wagę przywiązuje się ostatnio do czynników genetycznych, a to dlatego, że przy najgorszej konfiguracji genów ryzyko zachorowania wzrasta z 1,7% (ryzyko dla ogółu kobiet) aż do 50%! Rak jajnika u matki lub siostry zwiększa to prawdopodobieństwo do 3–5%. Jeśli dodatkowo rak występował u innych krewnych, ryzyko to jest jeszcze większe. Skrajnością jest tzw. zespół Lyncha – rodzinne, wielopokoleniowe występowanie nowotworów jajnika, sutka, jelita grubego czy też śluzówki macicy przed 50. rokiem życia – właśnie wtedy istnieje w najcięższych postaciach 50-procentowe ryzyko zachorowania. Znaczne ryzyko istnieje także u kobiet, które wcześniej chorowały na nowotwór piersi bądź jelita grubego.

Duża śmiertelność chorych na raka jajnika wynika z jego późnego wykrywania. W około 70% przypadków wykrywa się go dopiero w zaawansowanym stadium. Dzieje się tak między innymi dlatego, że początkowo rak jajnika rozwija się bezobjawowo. Czasem wczesnej diagnozie sprzyja skręt guza i związane z nim objawy zapalenia otrzewnej, z którymi kobieta zgłasza się na oddział chirurgiczny. Inne objawy są bardzo niecharakterystyczne. Pobolewania brzucha i podbrzusza, zaparcia, uczucie pełności, niewielki wzrost obwodu brzucha. Widoczne dla pacjentki objawy pojawiają się bardzo późno – znaczne wzdęcie spowodowane gromadzeniem się płynu, niedrożność jelit, spadek masy ciała czy też wyczuwalna w jamie brzusznej masa. Poza tym dużą rolę odgrywa także sposób szerzenia się nowotworu. Zwykle nowotwory złośliwe naciekają na narządy leżące obok, a drogą naczyń limfatycznych zajmują kolejne piętra węzłów chłonnych, aż w końcu dotrą do odległych organów. Jako że jajnik znajduje się zupełnie nieosłonięty w jamie brzusznej, rak ma dużą łatwość szerzenia się na wszystkie leżące w pobliżu narządy. Ponadto ma jeszcze jedną, wyjątkowo perfidną drogę rozsiewu. Na pewnym etapie wzrostu torebka otaczająca nowotwór pęka i płyn pełen komórek rakowych rozlewa się po całej jamie brzusznej, zajmując jelita, otrzewną, powierzchnię wątroby dużo szybciej niż przez krew i limfę. Ten sposób szerzenia ogranicza stosowanie biopsji w diagnostyce raka jajnika. Początkowo duże nadzieje pokładano w pomiarach poziomu markerów nowotworowych we krwi, jednak mała specyficzność tej metody (tylko 1 na 100 kobiet z podwyższonym poziomem markera w jednokrotnym badaniu ma nowotwór) wyklucza ją z zastosowania w badaniach przesiewowych, doskonale natomiast pomaga monitorować wyniki leczenia. W ręku lekarza pozostaje poza badaniem ginekologicznym tylko ultrasonografia. Wiadomo jednak, że nie można rozpoznać nowotworu bez badania mikroskopowego.

Jak więc postępuje się w przypadku wykrycia w badaniu ginekologicznym lub USG jamy brzusznej zmiany w jajniku? Wykonuje się przezpochwowe badanie ultrasonograficzne z oceną przepływu krwi w naczyniach jajnika. Na podstawie wyglądu zmiany i jej unaczynienia połączonych z oceną czynników ryzyka dokonuje się analizy potencjalnej złośliwości zmiany, co rzutuje na dalszy sposób postępowania. W przypadku kobiet w okresie rozrodczym należy najpierw wykluczyć tzw. torbiel czynnościową – może nią być nie pęknięty pęcherzyk z komórką jajową (cykl bezowulacyjny) czy też rozrośnięte ciałko żółte. Aby to sprawdzić, należy powtórzyć badanie ultrasonograficzne w następnym cyklu. Jeżeli zmiana nie ma charakteru czynnościowego, należy ją usunąć i zbadać. Dokładniej należy się przyjrzeć także zmianom czynnościowym mającym tendencje do nawracania. Wybór metody operacji: laparoskopowa czy klasyczna zależy od cech potencjalnej złośliwości zmiany określonej w USG. Ponadto należy wziąć pod uwagę inne wcześniej opisane czynniki ryzyka. Nie wolno operować laparoskopowo zmian potencjalnie złośliwych. Obciążenie innymi czynnikami ryzyka powinno być przesłanką do wykonania klasycznej operacji chirurgicznej – zdarzało się, że zmiany wyglądające mało podejrzanie w USG, w badaniu mikroskopowym okazywały się mieć komponentę złośliwą, a w miejscu wkłuć narzędzi laparoskopowych pojawiały się w krótkim czasie wszczepy nowotworowe. Podczas operacji klasycznej dokonuje się śródoperacyjnej oceny nowotworu i płynu z jamy brzusznej. Rozpoznanie na tej podstawie procesu złośliwego prowadzi do rozszerzenia operacji i usunięcia wszystkich możliwych ognisk nowotworowych. Ocena stopnia zaawansowania nowotworu przez operującego i określenie mikroskopowe jego dojrzałości i typu wpływa na dalsze leczenie. W początkowych stadiach raka jajnika można poprzestać na samej operacji i regularnych kontrolach ultrasonograficznych oraz markerów nowotworowych. Bardziej zaawansowane stadia leczy się po operacji różnymi kombinacjami leków chemioterapeutycznych. W razie konieczności stosuje się też radioterapię. Ponieważ niektóre postacie raka jajnika są wrażliwe na leczenie hormonalne, patolog dokonuje oceny obecności na komórkach nowotworowych receptorów dla hormonów. Czasami po chemioterapii sprawdza się stan jamy brzusznej i dokonuje ewentualnego usunięcia wcześniej nieoperacyjnych fragmentów w tzw. operacji drugiego wglądu. Wachlarz metod leczniczych jest bardzo szeroki i zdiagnozowanie raka nie oznacza wyroku nawet w tak podstępnym schorzeniu, jakim jest rak jajnika.

Niestety, nie istnieje żadna swoista profilaktyka, ani, co już zostało powiedziane, badania przesiewowe. Kobietom pozostaje uważne obserwowanie wszelkich nieprawidłowości cyklu miesięcznego i szybkie zgłaszanie ich lekarzom, jak również innych nietypowych objawów, nawet dyskretnych; szczególnie gdy narastają w czasie lub długo utrzymują się bez uchwytnej przyczyny. Nawet po okresie rozrodczym, praktycznie nigdy nie należy zaniedbywać wizyt u ginekologa, jak również badań ultrasonograficznych. Do momentu wynalezienia metod szybkich, tanich i powszechnych analiz genetycznych klasyczne badanie lekarskie wspomagane głowicą ultrasonografu będzie ratować przed „cichym zabójcą” wiele istnień ludzkich.