Antykoncepcja – wady i zalety

Każda para (tak, panowie – antykoncepcja to nie sprawa waszych partnerek!) powinna mieć możliwość wyboru, a wybór ten powinien być oparty nie tylko na wygodzie, ale przede wszystkim na indywidualnej analizie ewentualnych wskazań i przeciwwskazań zdrowotnych oraz zachowań seksualnych (np. antykoncepcja hormonalna jako jedyna metoda u osoby często zmieniającej partnerów nie jest rozsądnym wyborem).

Skuteczność metod antykoncepcyjnych określa się na podstawie tzw. indeksu Pearla. Mówi on o tym, ile kobiet na 100 badanych zajdzie w ciążę przez pierwszy rok stosowania danej metody (dokładniej 1200 cykli miesięcznych). Podawany jest w postaci dwóch wartości. Mniejsza z nich dotyczy ścisłego przestrzegania zasad stosowania metody, większa zaś dotyczy osób nieprzestrzegających wszystkich zaleceń. Dla par niestosujących żadnej metody antykoncepcyjnej wskaźnik ten wynosi 85. Dodatkowo WHO opracowało system ankiet i tabel pozwalający na dobranie skutecznej i bezpiecznej metody antykoncepcji.

Stosowane obecnie metody antykoncepcyjne można podzielić na naturalne, mechaniczne, chemiczne, hormonalne i wewnątrzmaciczne. WHO wymienia jeszcze sterylizację operacyjną, ale ze względu na jej praktyczną nieodwracalność i niedopuszczenie do stosowania w Polsce nie ma potrzeby dokładniejszego się w nią wgłębiania.

Metody tzw. naturalne opierają się na obserwacji zmian zachodzących w ciele kobiety podczas cyklu miesięcznego. Ich skuteczność szacuje się na 6–25. Metoda kalendarzowa opiera się na teoretycznym wyliczeniu dni niepłodnych. Jest ona obarczona największym odsetkiem niepowodzeń. Co składa się na jej niewielką skuteczność? Po pierwsze, niestety nadal wiele kobiet liczy pierwszy dzień cyklu od ostatniego dnia miesiączki, zamiast od pierwszego. Po drugie, niewiele kobiet ma naprawdę regularne cykle, natomiast nawet u kobiet z okresem „jak w zegarku” owulacja nie występuje dokładnie w połowie cyklu. Ponadto, aby obserwacja cykli była skuteczna, należy prowadzić ją co najmniej przez rok. Wtedy należy od liczby dni najdłuższego cyklu odjąć 20, co wskaże pierwszy dzień okresu płodnego, a od najkrótszego cyklu – 11 dni, aby obliczyć ostatni dzień płodności. Metoda ta nie uwzględnia niestety cykli bezowulacyjnych i dwuowulacyjnych, jak również czynników środowiskowych, takich jak stres, choroby, dieta, wysiłek fizyczny czy też przyjmowane leki.

Metoda termiczna opiera się na termogennym działaniu progesteronu, którego stężenie rośnie w drugiej połowie cyklu i świadczy o przebytym jajeczkowaniu. Pomiaru należy dokonywać rano, zaraz po przebudzeniu, najlepiej zawsze o tej samej porze, na czczo (dotyczy to również palenia tytoniu). Atestowanym termometrem rtęciowym należy mierzyć temperaturę w pochwie, odbycie lub jamie ustnej. Podwyższenie jest niewielkie – najwyżej do 0,6°C – i teoretyczny okres niepłodny rozpoczyna się od czwartego dnia podwyższonej temperatury. I tutaj czynniki zewnętrzne i nieregularny tryb życia ograniczają znacznie skuteczność tej metody, a poza tym trudno jest w dzisiejszych czasach utrzymać reżim pomiarów przez pracujące zawodowo, często w systemie zmianowym kobiety.

Ostatnia z metod naturalnych polega na obserwacji zmiennych pod wpływem hormonów właściwości śluzu szyjkowego. Przed owulacją jest on dość obfity, śliski, klarowny i ciągliwy, podobny do białka jaja. Po owulacji jego ilość maleje, gęstnieje on i jest bardziej lepki. Tutaj oprócz wszystkich trudności podobnych do występujących w poprzednich metodach dochodzi jeszcze znaczna subiektywność oceny, jak również wpływ na śluz wszelkich miejscowych, nawet niewielkich stanów zapalnych czy reakcji alergicznych (np. na kosmetyki).

Żadna metoda naturalna nie jest polecana kobietom nastoletnim oraz w okresie okołomenopauzalnym, kiedy układ hormonalny jest rozchwiany. Również kobiety z innymi nieprawidłowościami w układzie wewnątrzwydzielniczym powinny sięgnąć po inne środki. Metody naturalne wydają się optymalne dla kobiet prowadzących bardzo regularny tryb życia, pozostających w stałych związkach, dla których ewentualna ciąża będzie tylko nieplanowana, a nie niechciana.

Metody mechaniczne to wszystkie te, w których stosowana jest fizyczna bariera niepozwalająca na przeniknięcie plemników w głąb dróg rodnych. Środki takie jak prezerwatywa dla kobiet, membrany dopochwowe czy kapturki zakładane na część pochwową szyjki macicy należą w zasadzie do przeszłości. Niewielka skuteczność, kłopotliwe i wymagające dużej wprawy używanie nie przysporzyły tym metodom popularności. W zasadzie z metod mechanicznych jedyną używaną pozostała prezerwatywa. Główną przeszkodą w stosowaniu tego środka jest uczulenie na lateks. Dla osób uczulonych alternatywą są prezerwatywy wykonane z innych materiałów. Poza tym w odczuciach części par prezerwatywa osłabia doznania. Jedno jest pewne – jest ona jedynym środkiem antykoncepcyjnym chroniącym przed większością chorób przenoszonych drogą płciową. I nie jest prawdą, jak chcą niektórzy, że prezerwatywa przepuszcza cząsteczki wirusa HIV. Wskaźnik Pearla waha się w tym przypadku od 2 do 15.

O czym należy pamiętać, aby prezerwatywa była skuteczna? Przede wszystkim trzeba stosować kondomy renomowanych firm, w kartonowych opakowaniach i kupować je w punktach, gdzie są odpowiednio przechowywane. Słońce, grzejnik czy też tony innych materiałów leżące na opakowaniu mogą znacznie osłabić ich wytrzymałość. Poza tym samemu należy dobrze je przechowywać – dno torebki obok pilnika do paznokci czy też męski portfel nie są dla nich odpowiednimi miejscami. I choć brzmi to trywialnie, równie ważna jest data ważności i instrukcja obsługi. Wrogiem prezerwatywy jest otwieranie zębami opakowania, biżuteria na palcach czy też długie paznokcie. Często bywa konieczne stosowanie dodatkowego środka nawilżającego. Należy wtedy pamiętać, żeby lubrykant nie był oparty na tłuszczu. Wystarczy kropla oleju wylana na mocny lateks, a dosłownie rozpływa się on w palcach. Kilka zdań należy się prezerwatywom „opóźniającym wytrysk”. Otóż wewnętrzna ich strona pokryta jest środkiem miejscowo znieczulającym. Jednak pamiętajmy, że w opakowaniu kondom pozostaje zwinięty, więc środek ten przedostaje się także na powierzchnię zewnętrzną i może również znieczulić kobietę.

Metody chemiczne to w większości środek nonoksynol-9 w różnych postaciach. Jest to substancja, która oprócz pewnych własności odkażających ma także działanie plemnikobójcze. Dostępny jest w postaci kremów, globulek, pianek, płynów, a także pokrywane są nim prezerwatywy. Według WHO skuteczność tych środków rozciąga się od 18 do 29, czyli nie jest zbyt wysoka. Niestety okazuje się, że prezerwatywy powlekane nonoksynolem-9 również nie są wcale skuteczniejsze. Ponadto środek ten zaczyna być skuteczny dopiero po mniej więcej 10 minutach od aplikacji, a po godzinie nie wykazuje już działania. Nonoksynol-9 ma również dosyć silne działanie drażniące, powodujące mikrouszkodzenia błony śluzowej pochwy. Może to umożliwić transmisję chorób przenoszonych drogą płciową, w szczególności wirusa HIV i WZW B i z tego powodu świat odchodzi od stosowania tych środków. Wiele kobiet skarży się ponadto na dyskomfort podczas stosunku spowodowany pienieniem się środka, a u części występują później przykre doznania wywołane reakcją uczuleniową.

Współczesne wkładki wewnątrzmaciczne, zwane popularnie „spiralami”, ze spiralą mają niewiele wspólnego. Mają raczej kształt litery T lub Y, pokryte są materiałem zawierającym miedź lub srebro albo uwalniają niewielkie ilości hormonów. Mechanizm działania nie jest do końca znany. Mówi się o wzroście aktywności plemnikobójczej i gęstości śluzu szyjkowego, wzroście kurczliwości macicy i jajowodów uniemożliwiającym plemnikom wędrówkę czy też o uniemożliwieniu rozrostu błony śluzowej macicy. Wkładki uwalniające hormony dodatkowo hamują jajeczkowanie. To jeden z najskuteczniejszych środków antykoncepcyjnych (Pearl 0,1–2). Oprócz skuteczności zaletą jest brak działań ogólnoustrojowych i to, że po założeniu nie trzeba wykonywać żadnych dodatkowych czynności. Niestety samo zakładanie jest zabiegiem niosącym ze sobą pewne ryzyko zakażenia i uszkodzenia mięśnia macicy. Od właściwego umieszczenia i pozostawania na miejscu zależy też skuteczność wkładki. Nieco zwiększa się prawdopodobieństwo zakażeń w obrębie miednicy i ciąży ekotopowej w momencie nieskuteczności.

Dlatego aby wkładka była metodą skuteczną i bezpieczną, należy przestrzegać kilku zasad. Nie należy zakładać wkładki u kobiet, które nie rodziły, ze stanami zapalnymi dróg rodnych i miednicy, jak również przy wcześniejszym występowaniu ciąży jajowodowej, wadach macicy (np. przegroda maciczna), mięśniakach oraz dużych nieprawidłowościach zgięcia i pochylenia narządu. Do wad metody niewynikających z samego zabiegu zakładania lub warunków anatomicznych zalicza się dolegliwości bólowe oraz obfitsze, dłuższe czy też poprzedzone plamieniami krwawienia miesięczne. Oprócz tego dla wielu kobiet dyskomfortem jest świadomość posiadania w organizmie ciała obcego. Warto wiedzieć, że wkładki stosuje się również w leczeniu niepłodności. Zakłada się je na ok. 6 miesięcy po zabiegach usuwania zrostów wewnątrzmacicznych w celu zapobiegania ich ponownemu pojawieniu się.

Antykoncepcja hormonalna jest obecnie najbardziej rozwiniętą i nadal rozwijającą się metodą. Prócz zapobiegania ciąży te same środki stosowane są często w leczeniu nieprawidłowości hormonalnych, ba – nawet w leczeniu niepłodności. „Pigułka” stała się symbolem rewolucji seksualnej dla jednych, dla innych niestety narzędziem walki politycznej. Na pewno współczesne hormonalne środki antykoncepcyjne mają poza ogólną zasadą działania niewiele wspólnego z tymi z lat 60. XX wieku. Jak więc one działają? Stały dopływ nawet niewielkiej ilości żeńskich hormonów płciowych zaburza pulsacyjny rytm wydzielania ich przez organizm, a w rezultacie uniemożliwia jajeczkowanie (pochodne progesteronowe) i wzrost pęcherzyka jajnikowego (pochodne estrogenowe). Ponadto zmieniają własności śluzu szyjkowego na nieprzepuszczalny dla plemników, zmniejszają perystaltykę jajowodów. Obecnie stosuje się syntetyczne pochodne estrogenów i progesteronu, co prowadzi do zmniejszenia działań ogólnoustrojowych tych hormonów i pozwala na minimalizację dawki.

Dostępne na rynku hormonalne środki antykoncepcyjne dzielą się na doustne dwuskładnikowe, jednoskładnikowe oraz jednoskładnikowe implanty i zastrzyki. Preparaty dwuskładnikowe zawierają komponent estrogenowy i progesteronowy. W zależności od ich wzajemnych proporcji mogą być to preparaty jedno-, dwu- i trójfazowe. Zaletą preparatów dwuskładnikowych jest współdziałanie hormonów pozwalające na zwiększenie skuteczności przy minimalizacji dawki i działań niepożądanych. Dodatkowo tabletki wielofazowe ze względu na zmienne proporcje w czasie trwania cyklu lepiej imitują naturalny cykl miesiączkowy. Preparaty jednoskładnikowe, tzw. minitabletki, zawierają wyłącznie składnik progesteronowy. Przyjmuje się je codziennie bez przerw, a podczas ich przyjmowania nie występują krwawienia miesięczne, ewentualnie tylko okresowo niewielkie plamienia. Analogicznie działają zastrzyki wykonywane co 2–3 miesiące lub podskórne implanty wszczepiane co kilka lat.

Działania niepożądane tabletek antykoncepcyjnych wynikają głównie z działania ogólnoustrojowego składnika progesteronowego i dużych dawek estrogenów. Na wstępie należy stwierdzić, że większość dużych badań klinicznych prowadzona była w grupach kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną starego typu. Wszystko wskazuje na to, że dla współczesnych środków, szczególnie wielofazowych, działania te są niewielkie. Z jednym zastrzeżeniem. Dotyczy to zdrowych kobiet. Jeżeli u kobiety występują jakiekolwiek inne czynniki ryzyka występowania chorób wspólne z działaniami niepożądanymi tabletek, powinny one przyjmować te z naprawdę minimalną dawką hormonów lub wybrać inną metodę. Poza potencjalnym wpływem na zdrowie istnieje również problem tolerancji. Nie wchodząc w naukowe szczegóły, prostymi słowy mówiąc, wpływ antykoncepcji hormonalnej przypomina nieco zmiany zachodzące w czasie ciąży. I tak jak w przypadku ciąży jedna kobieta toleruje przyjmowany środek lepiej lub gorzej. W tych przypadkach można zmienić preparat, a w razie dalszej nietolerancji – zmienić metodę antykoncepcji.

Najistotniejszy wydaje się wpływ na choroby układu naczyniowego: nadciśnienie tętnicze i zmiany zakrzepowo-zatorowe. Wpływ ten jest naprawdę istotny u kobiet po 35. roku życia, szczególnie palących papierosy. Jest to związek na tyle silny, że niektóre zalecenia w ogóle zabraniają stosowania antykoncepcji hormonalnej w takich przypadkach. Oprócz tego z antykoncepcją hormonalną powinny uważać kobiety, u których stwierdzono nieprawidłowości w poziomie cholesterolu.

W kwestii chorób nowotworowych wykazano, że wielofazowa antykoncepcja hormonalna zmniejsza zapadalność na gruczolaka przysadki, raka błony śluzowej macicy i jajnika. Zaobserwowany związek z rakiem szyjki macicy nie wynika bezpośrednio z działania hormonów, bardziej z zachowań seksualnych – obecnie wiemy o roli infekcji, szczególnie wirusem brodawczaka, w powstawaniu tego nowotworu. Związek ten wiąże się raczej z rezygnacją przez część kobiet z używania prezerwatyw i jest szczególnie silny u kobiet mających wielu partnerów seksualnych.

Wzrost zachorowań na nowotwory gruczołu sutkowego nie jest znacząco wyższy niż wzrost zachorowań w populacji ogólnej. Nie stwierdzono go natomiast wśród młodych kobiet zażywających preparaty z minimalną dawką estrogenu. Wzrost zapadalności na gruczolaka wątroby dotyczy raczej kobiet, które stosowały pierwsze tabletki antykoncepcyjne. W przypadku tych nowotworów uważać powinny kobiety, które są obciążone rodzinnie, lub mające inne czynniki ryzyka ich wystąpienia.

Wpływ na gospodarkę węglowodanową antykoncepcji hormonalnej nie jest istotny, jednak kobiety z rozpoznaną cukrzycą i tak nie powinny jej stosować z uwagi na niezwykle wysokie ryzyko zmian naczyniowych, jakie niesie ze sobą ta choroba. U kobiet predysponowanych obserwuje się zwiększoną częstość występowania kamicy żółciowej, natomiast u kobiet, u których podczas ciąży wystąpiła tzw. cholestaza ciężarnych, podobne objawy mogą wystąpić pod wpływem hormonów zawartych w tabletkach.

Jak już wspomniano, część niepożądanych objawów jest podobna do objawów występujących podczas ciąży. Należą do nich nudności i wymioty, szczególnie u kobiet z nadwagą. U części kobiet ponadto pod wpływem słońca mogą pojawić się podobne do obserwowanych u ciężarnych brunatne przebarwienia skóry. Znikają one powoli i te kobiety powinny zrezygnować ze środków hormonalnych. Wiele kobiet obawia się przyrostu masy ciała, jednak nie jest to związane z bezpośrednim działaniem hormonów, ale raczej ze zwiększonym łaknieniem. Poza tym składnik progesteronowy powoduje zatrzymywanie wody w organizmie, co może sprawiać, że kobieta czuje się nieco „obrzmiała”. Natomiast nawet tak niewielki wzrost obciążenia układu krążenia może powodować złe samopoczucie u kobiet problemami kardiologicznymi, w tym z popularnym wypadaniem płatka zastawki. U części kobiet mogą również wystąpić zmiany nastroju czy nawet objawy depresyjne.

Wiele kobiet skarży się na wysychanie śluzówek podczas przyjmowania antykoncepcji hormonalnej. Nie dotyczy to tylko narządów płciowych. Bardzo uciążliwe mogą być objawy „suchego oka”, szczególnie często występujące u alergików, kobiet noszących soczewki kontaktowe czy też pracujących przy monitorach. U alergików ponadto mogą występować różnego rodzaju odczyny, jakie występują również po innych środkach farmakologicznych. Czasem ze względu na śladowe immunosupresyjne działanie hormonów steroidowych przy dużej częstości współżycia częściej mogą występować nadkażenia drożdżakowe narządów płciowych. Na pewno nie można bagatelizować nieprawidłowych krwawień podczas przyjmowania antykoncepcji hormonalnej, gdyż mogą one świadczyć o niepełnym działaniu środka.

Pomimo wszystkich wad hormonalne środki antykoncepcyjne są dosyć bezpieczne nawet w porównaniu z wieloma preparatami farmakologicznymi dostępnymi bez recepty. Również ich skuteczność jest bardzo wysoka, dla najskuteczniejszych indeks Pearla wynosi 0,05–2. Na pewno zależy ona od samodyscypliny kobiety, szczególny reżim czasowy musi być zachowany przy stosowaniu tabletek jednoskładnikowych. Rozwiązaniem dla kobiet, które wolą mieć ten problem z głowy, mogą być zastrzyki i implanty. Jednak należy pamiętać, że eliminują one krwawienia miesięczne, co części kobiet nie odpowiada, oraz że dawka hormonów zawarta w nich jest relatywnie duża, co nie pozostaje bez wpływu na indywidualną tolerancję. Dosyć duża dawka hormonów znajduje się także w plastrach (są one projektowane na kobietę o masie ok. 70 kg).

Na pewno korzystne jest działanie antykoncepcji hormonalnej na trądzik, łojotok czy też nadmierne owłosienie. W ciężkich przypadkach tych schorzeń stosuje się preparaty zawierające octan cyproteronu o silnym działaniu antyandrogennym (np. Diane). Należy jednak pamiętać, że jest to lek stosowany głównie do leczenia tego typu zaburzeń hormonalnych i działanie antykoncepcyjne jest niejako skutkiem dodatkowym. Jest to silny środek, stosowany w dosyć dużej dawce i uważa się, że bezpieczny okres jego stosowania określa się na ok. 5 lat, a jeśli poprawa następuje wcześniej, powinno się przejść na preparat o łagodniejszym działaniu (często wystarczające są klasyczne preparaty dwuskładnikowe).

Jak widać, dobór metody antykoncepcji, szczególnie w przypadku preparatów hormonalnych, nie zawsze jest sprawą prostą. Pod uwagę należy wziąć wiele czynników, a na pewno obciążenia zdrowotne i przyjmowane leki. WHO bardzo poważnie podchodzi do problemu bezpieczeństwa i wygody kobiet i udostępnia, niestety nierozpowszechnione jeszcze w naszym kraju, ankietowe kwestionariusze pozwalające w prosty punktowy sposób pomóc w doborze najodpowiedniejszej metody antykoncepcji.